Gestion de risqué infectieux en odontologie conservatrice
Dans l’exercice quotidien de sa profession le chirurgien dentiste est souvent confronté à prendre en charge les patients atteints de maladies générales présentant un risque infectieux et/ou contagieux qui ne sont pas toujours orientés par les services spécialisés, d’où la nécessité pour lui d’apprendre à reconnaitre ces malades et de coopérer avec les médecins traitants pour prendre les mesures nécessaires afin que leur prise en charge soit la plus sûre .
II.Définitions
1.Définition du risque:
Le risque est la prise en compte par une personne de la possibilité de réalisation d’un évènement contraire à ses attentes ou à son intérêt. Lorsque la personne concernée agit malgré cette possibilité et s’expose ainsi à cette réalisation, on dit qu’elle prend un risque. Lorsque cette exposition est involontaire ou contrainte on dit plutôt qu’elle court un risque.
2.Définition de risque infectieux:
Risques liés à la pénétration et au développement dans l’organismes humain de microorganismes pathogènes, tels que les bactéries, les champignons, les virus, etc.
3.Définition de la contagion:
La contagion est le fait de transmettre une maladie de façon directe ou indirecte d’individu à individu par différents pathogènes (les bactéries, les champignons, les virus, etc.).
III.Les maladies à risque infectieux
1.Cardiopathies
1.1.definitoin
Le risque infectieux représente l’un des principaux risques dans certaines cardiopathies dont la manifestation la plus dangereuse est l’endocardite infectieuse(c’est l’atteinte infectieuse de l’endocarde ).
1.2.Précautions lors des soins :
Ø c’est l’atteinte infectieuse de l’endocarde ; les streptocoque en sont les agents infectieux les plus souvent responsables.
Ø trois groupes de patients doit être distingués :
- groupe A (à haut risque ) : où l’incidence et la morbi-mortalité sont élevés .
- groupe B : risque moins élevé (incidence et gravité moindre).
- en dehors de groupe A et B : il y a des situations cardiaques où il n’existe pas d’endocardite infectieux.
les traitements endodontiques sont possibles chez les patients à risque ; sous digue, en une seul séance, avec des instruments stériles, sur dent vitale , mais il doivent être parfaitement réaliser, ils sont néanmoins à éviter sur les pluri radiculaires en particulier les molaires.
Si les soins nécessitent plusieurs séances, ils doivent être espacés d’au moins 10 jours , si le praticien à recours à une antibioprophylaxie .
1.3.Rhumatisme articulaire aigue (RAA) cas particulier
1.3.1.Definitoin :
Il est claire que cette affection est intiment liée à la présence de foyer infectieux bucco-dentaire ce qui nécessite une remise en état de la cavité buccale à titre préventive, le chirurgien dentiste se verra donc confronté à des patient atteint de RAA orienté par les services spécialisés, ces derniers devrons précisé le stade de RAA et la présence ou pas de lésions cardiaque:
1.3.2. RAA sans lésion cardiaque:
le patient est sous traitement préventive (Extencilline® une injection intra musculaire une fois tout les 3 semaines) cette prophylaxie est suffisante pour éviter une greffe bactérienne (streptocoque A) sur le cœur, donc la prise en charge se fera de préférence les jours qui suivent cette injection
1.3.3.RAA avec lésions cardiaques (prophylaxie à vie):
• Si s’agit d’une péricardite ou myocardite isolé, la rareté d’une greffe bactérienne dans ces pathologie ne requiert aucune autre prophylaxie hormis celle précédemment décrite
• Si il s’agit d’une péricardite ou myocardite associé à une atteinte de l’endocarde le risque d’endocardite infectieuse est très important et l’antibioprophylaxie est de règle.
2.Diabète :
2.1.Définition :
ü Il s’agit d’une affection chronique caractérisé par une hyperglycémie et d’autres modifications métaboliques qui résultent d’une activité inadéquate de l’insuline au sein de l’organisme.
2.2.Classification :
Ø Diabète de type 1 (diabète insulino dépendant ou DID) : peut être observé à tout âge et fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune.
Ø Diabète de type 2 (diabète non insulino dépendant ou DNID) : affecté en général les sujet après 40 ans et ayant un excès pondéral
Ø Diabète de type 3 : cette phase est constitué des autres formes, elle est rare.
2.3. Les manifestations buccales :
Il existe des manifestations buccales chez le diabétique déséquilibré ; on trouve
ü une sécheresse buccale
ü une chéilite ,
ü une hypertrophie des papilles filiformes ,
ü une glossite médiane,
ü des parodontopathies ,
ü on constate la présence de nombreuses caries et un retard de cicatrisation avec tendance au infections postopératoires .
2.4.Précaution lors des soins :
Ø Le chirurgien dentiste devra être attentif à l’égard de risque infectieux.
• Le risque infectieux :
Ø L’hyperglycémie réduit la fonction phagocytaire des granulocytes ; qui augmente le risque infectieux et retarde la cicatrisation.
Ø Si le diabète n’est pas contrôlé s’abstenir et orienter le malade vers le médecin traitant, mais si des soins urgent sont envisagés, une antibioprophylaxie sera pratiquée (3g d’amoxicilline une heurs avant l’acte), l’avis du médecin traitant est obligatoire.
Ø Chez un patient bien contrôlé et ne présente pas de foyer infectieux la prescription prophylactique n’est pas nécessaire.
3.Ostéoradionecrose (ORN):
3.1.Définition
L’ostéoradionecrose représente la complication la plus sérieuse des irradiations bucco-facial, elle se manifeste quant sont cumulés 3 facteurs :
L’irradiation,
traumatisme exposant l’os et
l’infection
L’ostéoradionecrose et l’endodontie
3.2Précaution :
a) Avant la radiotherapie
b) Pendant la radiotherapie
c) Après la radiotherapie
3.2.1. Avant la radiothérapie :
Elimination systématique de tous les foyers et lésions inflammatoires chroniques existantes ou potentielles, toutes les dents présentants un pronostic incertain seront avulsé (lésion péri apical, lésion carieuse important) confection d’une gouttiere pour l’application de fluor .
3.2.2. Pendant la radiothérapie :
Ø Si des actes doit être impérativement réalisés pendant le traitement, une antibioprophylaxie massive sera présente.
Ø La préventions des caries d’origine radiothérapique, débute par le brossage efficace et régulier , pratiquer des bain de bouche, et application de fluor
3.2.3. Après la radiothérapie :
Après irradiation, le maintien d’une bonne hygiène et un suivi régulier sont déterminant . un traitement endodontique sera préférable à l’avulsion car le risque d’ORN est moins important, dans tout les cas une antibioprophylaxie est de règle .
4. L’insuffisance rénale chronique
4.1. Définition:
C’est l’altération progressive et irréversible des fonctions excrétrices et endocrines du rein, elle se manifeste par une diminution progressive du débit de filtration glomérulaires c’est-à-dire un abaissement de la clairance et de la créatinine; selon le degré d’atteinte du rein les patient peuvent être: non dialysés, dialysés ou transplantés; ce qui les rends vulnérables au risque infectieux
4.2. Précautions à prendre lors des soins :
Ø Il est indispensable de prendre contact avec le médecin traitant afin de connaitre les conséquences de l’insuffisance rénale chronique pour le patient et de préciser la démarche thérapeutique à suivre.
Ø Insister sur l’importance de l’hygiène buccodentaire avant de remettre la cavité buccale en état.
Ø L’élimination du foyer dentaire infectieux.
En cas d’infection sévère ou d’intervention majeure lors des interventions chirurgicales Prévoir l’hospitalisation ; le risque infectieux est important donc l’antibioprophylaxie s’impose en réduisant les doses et en tenant compte de leurs voies d’élimination.
5. SIDA :
5.1. Définition :
Maladie caractérisé par une déficience immuno progressive et sévère causé par un rétrovirus VIH (le virus de immuno deficience humain) .
5.2. Cat vis-à-vis du risque infectieux :
§ Stade 1 : primo-infection, asymptomatique , patient séropositive
Taux CD4>500 CD4 /mm3 N=1000
La phase de primo infection apparait environ 1 à 6 semaines après exposition au virus dont la détection est rendue possible du fait d’une multiplication intense. Néanmoins, les anticorps sont encore indécelable à ce stade.
La phase asymptomatique fait suite à la primo-infection et s’étend sur une période allant de 7 à 10 ans. Au cours de cette longue phase de latence clinique, l’apparition d’anticorps anti-HIV dans le sang permet de d »celer les séropositive et les classent comme <<porteur sains>> . mais, l’infection est fortement contaminante.
ü Patient peut subir toute les thérapeutique
§ Stade 2 : stade symptomatique non SIDA
Apparition des symptôme +altération immunologique
Cette phase ne presente pas de véritable critére sida. Pourtant , à ce stade, les sujets presentent un ensemble de symptomes et d’altérations immunologiques et hématologique evolutifs associé à un syndrome lympho-adénopathie appelé LAC. Les signes clinique sont représenté par :
· Une fiévre, une fatigue, des diarrhées fréquentes et une perte de poids ;
· Une anémie, une lympho-adénopathie intéresse plusieurs aires ganglionnaires en particulier celles des chaines cervicales , axillaires et inguinales. De plus, cette lymphadénopathie a un aspect histologique particulier caractérisé par une evolution de la structure ganglionnaire avec atrophie ou disparition des follicules lymphatiques.
Il y a 2 cas :
1. CD4>500 therapeutique
2. CD4 entre [200-500]risque infectieux
-suppression des foyer infectieux sous antibioprophylaxie
-recherche des singe tumorales
-bain de bouche (alcanisation prolongé du milieu buccal ; et antifongique fungizine , nystatine)
-urgence douleur pulpaire
Ouverture de chambre pulpaire (traitement d’urgence)
Puis extraction sous antibioprophylaxie(traitement endo contre indiqué)
§ Stade 3 phase sida-maladie : actuellement, selon l’OMS et le CDR (center for disease control) le diagnostic clinique repose sur la présence d’infection opportunistes et/ou de tumeurs malignes et/ou d’encéphalopathies demyélinisantes, exclusivement en rapport avec une infection HIV et non avec d’autres causes d’immunodéficiences. Le délai moyen de survie après le diagnostic du SIDA est de l’ordre des dix à vingt ans.
A ce point de travail, il nous a paru indispensable de faire une brève étude des structures des virus mis en cause dans les infections suscitées, afin de comprendre notamment :
· Leur mode de transmission
· Leur mise en évidence après contamination
-Traitement palliatif en milieu hospitalier
Si les ressource immunitaire sont complément épuisé et les paramètre effondre abstention thérapeutique franche .
IV. les maladies à risque de contagion
1. sida
1.1. manifestation buccal
Ø adénopathies retrouvés dés le 1ere stade. candidose , leucoplasie orale chevelue, herpes simplex et herpes chronique ; stomatite herpétique lésions papillomateuses.
Ø parodontites sévères, stomatite ulcero-nécrotique, sarcome de kaposi(sida avéré ).
1.2. transmission
Ø le sang.
2. L’Hépatite virale :
2.1. Définition :
inflammation du foie qui est causé par plusieurs virus (à ce jours un total de 6 virus provoquant une infection et inflammation du foie ont était identifiés le A B C D E G) dans les 2 plus importants sont A et B vue leur grand risque de transmission au cabinet dentaire.
2.2. Manifestations buccale
Ø Les manifestations sont communes à toutes les formes d’hépatite.
Ø Il s’agit d’une décoloration de la muqueuse buccale tout particulièrement dans la région postérieure du palais et de la région médiane du plancher buccal résulte de pigments biliaires au sein des muqueuses.
Ø Dans les formes sévères des hémorragies, des ecchymoses sont observées et des pétéchies.
2.3. Voies de transmission :
Le sang et liquides biologiques contenants du sang
La salive
3. Syphilis
3.1. Définition:
C’est une maladie sexuellement transmissible du à une bactérie (treponempal)
3.2. Manifestations buccale :
le chancre : ulcérations de 2cm de diamètre a fond lisse et indolore
adénopathie : plusieurs adénopathies regroupé autours d’une plus grosse adénopathie
3.3. Transmission : par voie sanguine
4. Tuberculose :
4.1. Définition :
la tuberculose est une affection systémique contagieuse causé par Mycobactérium tuberculosis
4.2. Manifestations buccale :
lésions ulcératives à centre nécrotique et à base purulente peu douloureuse accompagnée par des adénopathies qui festulises.
4.3. Transmission :
Ø Aérienne par aérosol contaminé dont la porte d’entré est pulmonaire et favorisé par la promiscuité
Ø Le sang et les liquides biologiques contenant du sang
Ø Le liquide lymphatique (adénopathies qui festulises)
5. Protection du praticien et personnelle et patient
- Demander l’avis du médecin traitant qui va nous définir la maladie et le degré de contagion du malade, si il est juger contagieux des précautions s’imposent :
Ø port des gants, masque , lunette et casque de protection
Ø utilisation réduite des instruments rotatifs et spray
Ø Utiliser des instruments à usage unique de préférence
Ø Manipulation prudente : ne pas recapuchonner les aiguilles , ne pas les désadapter à la main, déposer dans un contenaire spécial
Ø former le personnel
Ø vaccination (VHB, tuberculose)
Ø Prévoir les rendez vous en fin de journée
Ø confidencialité(secret médical )
Ø respect des règles d’hygiène et de stérilisation
5.1. Stérilisation du materiel
Code de Déontologie des Chirurgiens-Dentistes :
" Le chirurgien-dentiste doit prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants toutes dispositions propres à éviter les transmissions de quelque pathologie que ce soit ".
L’asepsie implique 4 étapes incontournables : décontamination, nettoyage, conditionnement et stérilisation.
5.1.1. MATERIEL, LA CHAINE D’ASEPSIE :
1/ Décontamination :
La décontamination se fait par immersion des instruments souillés dans un bac contenant un produit décontaminant. Normes AFNOR : bactéricide, fongicide et virucide.
2/ Nettoyage des instruments :
Après la décontamination, le matériel peut être manipulé pour être nettoyé:
Ø Nettoyage manual.
Ø la machine à laver des instruments
Ø Le bac à ultra-sons avec une solution décontaminante
Ø Rinçage et séchage
3/ Conditionnement :
Tout le matériel à stériliser doit être préalablement conditionné. Le conditionnement doit :
• Etre perméable à l’agent stérilisant.
• Assurer une protection contre la recontamination.
• Posséder un témoin de stérilisation changeant de couleur.
Deux sortes d’emballage :
• Sachets de stérilisation,
• Boites en aluminium ou en acier
4/Stérilisation :
• Autoclave à vapeur d’eau sous pression avec système de pré-vide. C’est à l’heure actuelle, le procédé de stérilisation le plus fiable.
• Autoclave à vapeurs chimiques. Efficacité discutable pour les textiles.
• Chaleur sèche (Poupinel). la fiabilité de la stérilisation n’est pas garantie.
• LES INSTRUMENTS THERMOSENSIBLES :
Après nettoyage et rinçage, la désinfection totale à froid se fera par trempage dans une solution bactéricide, fongicide, virucide et sporicide. La durée d’immersion sera supérieure à 2 heures.
Les instruments sont ensuite prélevés de manière aseptique et rincés à l’eau stérile.
après séchage, ils sont rangés dans une boite stérile.
NETTOYAGE ET DESINFECTION DE L’ENVIRONNEMENT :
(plan de travail, éclairage, unit, etc.…).
1/ Nettoyage des surfaces souillées avec une lingette imprégnée d’un produit bactéricide, fongicide et virucide.
2/ Pulvérisation sur les surfaces propres d’un film antimicrobien et séchage sans essuyage
5.1.2. LES INSTUMENTS ROTATIFS :
1/ Nettoyage externe et interne avec un produit décontaminant.
2/ Lubrification et conditionnement.
3/ Stérilisation par autoclave.
5.1.3. Désinfection de l’eau
Il existe trois types de décontamination : une désinfection permanente, une désinfection entre chaque patient, et une dernière plus poussée en fin de journée
5.1.4. Désinfection de l’air
il est également recommandé
d’utiliser des appareils de filtration électroniques ou électrostatiques et de renouveler l’air du cabinet surtout en cas d’utilisation de climatiseur dans les salles de chirurgie.
5.1.5. Les locaux
La conception architecturale des locaux doit répondre à certains principes de base tels que :
■ Séparation des zones de travail et d’accueil.
■ Communication entre salle de stérilisation et salle de soin.
■ Choix de revêtements faciles à entretenir…
6. Prise en charge d’un accident exposant au sang (AES)
6.1. Conduite à tenir devant un AES
Un dispositif permettant une prise en charge rapide des AES pour une éventuelle chimio prophylaxie et un savoir protégé des personnes exposées vis-à-vis de l’ensembles des risques viraux , VIH-VHB-VHC, doit être organisé et mis en œuvre au sein de chaque service concerné (hygiène et prévention – médecine de travail)et au sein de chaque établissement sanitaire .
Selon les dernières recommandations (tableau), une piqure ou blessure sur une peau lésée, en contact direct avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminé doit être immédiatement suivie par :
Ø Un nettoyage immédiat de la zone cutanée lésée, à l’eau et au savon, suivi d’un rinçage
Ø Une désinfection à :
• L’alcool à 70 pendant 3mn ;
• La polyvidone iodée, bétadine , en solution dermique pure pendant 5mn ;
• L’eau de javel à 12 chlorometrique diluée à 1/10éme pendant 10mn ;
Ø Lorsqu’une projection se fait sur les muqueuses ou les yeux :
• Un rinçage abondant à l’eau ou mieux encore au sérum physiologique doit être immédiatement réalisé .
6.2. Déclaration et surveillance des AES :
La déclaration de ces accidents doit être faite , au plus tard, pendant les 24 à 48 heurs à la direction de l’établissement et notifié au service de médecine de travail selon les modalités envisagées au sein de l’établissement . cette déclaration va permettre outre, la prise en charge :
L’identification des circonstances de survenue de l’AES
La précision du matériel utilisé ainsi que les gestes effectués
V. Conclusion
Dans la prise en charge de patients atteint de maladies générales présentants un risque infectieux et/ou contagieux le chirurgien dentiste devra colaboré avec ces confréres medecins pour le bien de son patient. Il devra donc avant d’entamé ces gestes thérapeutique leurs orienté le patient pour avoir une approbation sous forme d’un écrit comportant précisément:
q la maladie (état de santé et complication), le traitement, ces éventuelles modifications et la médication possible selon les soins envisagées.
VI. Bibliographie
1. Pr. TARIGHT souad sabiha; la prevention en medicine dentaire ; OPU ; edition 2006
2. Pathways of the pulp 9th edition ; cohen 2009
3. Les sites d’internet:
http://www.med.univ-rennes1.fr/
http://fr.wikipedia.org/
| Groupe A (haut risque) | Groupe B (risque moins eleve) |
| · prothèse valvulaire . · cardiopathie congénitale cyanogène non opéré et déviation chirurgicale. · Antécédent d’endocardite infectieuse. | · Valvulopathie. · Prolapsus de valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire. · Bicuspidie aortique. · Cardiopathie congénitale non cyanogène sauf communication interauriculair. · Cardiomyopathie hypertrophique destructive |
Tableau 2
| Soins ambulatoires | ||
| Antibiotique | Posologie et voie d’administration Prise unique dans l’heure qui précède le geste | |
| Pas d’allergie aux bétalactamines | Amoxicilline | 3g per os |
| Allergie aux betalactamines | Clindamycine | 600 mg per os |
| Pristamycine | 1 g per os |
| Acte bucc-dentaire invasifs risque de saignement significatif | Groupe A risque elevé | Groupe B risque moderé |
| Anesthesie locale intra ligamentaire | R | ND |
| Mise en place d’une digue | R | NJ |
| Soins endodontique | ||
| · Traitement des dents à pulpe vitale | R | R |
| · Traitement des dents à puple non vitale et reprise de traitemeent canalaire | SO | R |
| Soins parodontaux non ghirurgical | ||
| · Détarterage ou surfaçage | R | ND |
| · Sondage | R | ND |
| Soins prothetique à risque de saignement | R | R |
| actes chirurgicaux | ||
| avulsion dentaire | ||
| · Dents saines | R | R |
| · Dents infectées | R | R |
| · Alvéolectomie | R | R |
| · Séparation des racines | R | R |
| · Amptution radiculaire | SO | R |
| · Dent incluse | R | R |
| · Dent en désinclusion | R | R |
| · Germectomie | R | R |
| Transplantaion/réimplantation | SO | R |
| Chirurgie péri apicale | ||
| Chirurgie des tumeurs bénigne | ||
| · Maxillaire (kyste ….) | R | R |
| · Tissus mous | R | R |
| Chirurgie parodontale | ||
| · Chirurgie de la poche | ||
| · Lambeaud’accés | SO | R |
| · Comblement et greffes osseuses | SO | R |
| · Membrane | SO | R |
| Chirurgie mucco-gingivale | ||
| · Lambeau | SO | R |
| · Greffes | SO | R |
| Freinectomie | R | R |
| Biopsie des glandes salivaires accessoires | R | R |
| Chirurgie osseuse | R | R |
| Chirurgie implantaire | ||
| · Mise en place | SO | R |
| · Dégagement | SO | R |
| Mise en place de matériau de comblement | SO | R |
| Orthopédie dento-faciale | ||
| · Mise en place de bague orthodontique | SO | R |
| · Chirurgie peorthodontiquendes dents incluse ou enclavé | ||
| ND=non déterminé ;NJ=non justifié ;SO=sans objet(acte contre indiqué) ;R=recommandé |
| Médicaments préconisés | Médicaments proscrits |
| Macrolides : Spyramicine Erythromycine Pristinamycanie Lincosmamides : Tétracycline | Aminosides Colistine Meticilline |
| Tableau de recommandation | |
| Si contact avec du sang ou liquide biologique contaminé | · Après piqure, blessure ð Lavage et antiseptique au niveau de la plaie · Après projection sur muqueuse (conjonctive) ð Rinçage abondant |
| Lavage et/ou désinfection des mains | Après le retrait des gants, entre 2 patient, 2 activité |
| Port de gants : les gants doivent être changé entre 2 patient, 2 activité | Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humain ; les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soin à risque de piqure |
| Matériel souillé | · Matériel piquant, tranchant à usage unique : ð Ne pas recapuchonner les aiguilles ð Ne pas les adapter à la main ð Les déposer immédiatement après usage sans manipulation dans un conteneur adapté situé au plus prés du soin et dont le niveau de remplissage est vérifié · Vérifier que ce matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d’être réutilisé ; ð Le manipuler avec précaution |
| Surface souillée | Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de javel à 12 chl fraichement diluée au 1/10éme ou tout autre désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérolisation de sang |
| Transport de prélèvements biologique, linge et souillé | Les prélèvements biologique, le ligne et les instruments souillés par du sang ou par tout autre produit d’origine humaine doivent être étanche, ferme |
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