L’examen clinique en parodontologie

L’examen clinique représente une synthèse des signes objectifs et subjectifs.

* L’interrogatoire : permet de rassembler des renseignements sur le patient.

- nom, prénom, âge, profession, adresse, situation familiale……

- le motif de la visite : mal aux gencives, saignement, odeur désagréable, mobilité dentaire, ou bien il à été orienté par un confrère.

Le but : est de savoir le degré de motivation et de coopération du malade.

- l’état général actuel : présence d’une maladie générale tel le diabète, une cardiopathie, HTA, hémophilie, ou bien le malade est sain.

- les antécédents personnels : c’est le passé médical ou chirurgical.

- les antécédents familiaux : tel que l’hyperplasie gingivale familiale.

- l’histoire de la maladie : préciser les circonstances d’apparition, le mode d’évolution, le traitement éventuellement suivit et son effet.

Examen exo-buccal :

Il faut vérifier :

- la symétrie faciale.

- l’égalité des étages de la faces [trichion –glabelle -point sous nasal -pogonion].

- l’amplitude d’ouverture buccale : 3 doigts.

- présence d’un trismus, on cherche les causes.

-absence du stomion : l’étage inférieur est diminué d’où une béance dentaire avec absence d’auto nettoyage des muscles environnants, le jeux des lèvres, et une sécheresse buccale.

- la respiration, si elle est buccale : les gencives sont constamment exposées au milieux extérieure.

- l’ATM : on palpe à la recherche de douleur, craquement, ou un crépitement.

En cas de soupçon, on met les doigts à l’intérieur des conduits auditifs.

- les adénopathies : on palpe la chaîne gonglionaire, les lymphatiques, on peut avoir une augmentation du volume, une production de lymphocytes.

Examen endo-buccal :

- l’haleine : odeur normale ou fétide.

- l’hygiène buccale : bonne, défectueuse, inexistante (présence des facteurs déclenchants de la maladie parodontale).

- nature et qualité et disposition des dépôts moues et durs.

- les dépôts moues : la matéria alba (enduit jaunâtre qu’on peut facilement enlever avec un jet d’eau).

. la plaque bactérienne : des micro-organismes polymorphes (aérobies et anaérobies) à différents stade de croissance attachés par une substance inter-microbienne, et accolés à la surface de la dent par la pellicule acquise.

. la pellicule acquise : une protéine d’origine salivaire de la glande sous maxillaire, amicrobienne, colonisée par des bactéries et en absence de brossage elle se calcifie avec des ions de Ca+, Mg+ et devient du tartre.

- les dépôts durs : c’est le tartre sus et sous gingival qui est présent surtout à coté des orifices des canaux des glandes salivaires.

- on apprécie le nombre de brossage.

- la présence du black stens : des points noirs, c’est la pigmentation de la pellicule acquise par les débris alimentaires, il peut créer une rugosité qui permet l’accrochage de la plaque, on l’enlève avec l’ultra sond.

- la formule dentaire : indice CAO, c’est la valeur numérique pour constater cliniquement des faits observés : elle exprime qualitativement et quantitativement et actuellement le nombre de dents cariées, absentes, et obturés.

- l’indice de plaque :

. o : pas de coloration.

. 1 : petites taches éparpillées au niveau du collet.

. 2 : apparition d’un lyserait au niveau du collet.

. 3 : des taches continues.

- on vérifie la présence de dents abrasées, usure, fêlures, fractures, les mal positions.

- présence d’anomalies sur les racines : dénudation radiculaire, déchaussement, atteinte de furcation (atteinte du septum).

- récession gingivale : le bord marginal de la gencive (2mm) par rapport à la jonction amélo-cémentaire.

- avec une sonde exploratrice on apprécie la sensibilité des dents et des racines.

- la mobilité dentaire : classification d’ARPA

. 0 : mobilité perceptible entre pouce et index non visible.

. 1 : // physiologique perceptible et visible.

. 2 : // de 2 mm dans le sens VL.

. 3 : // qui dépasse 2 mm dans les deux sens VL et MD.

. 4 : // axiale la dent est vouée à l’extraction.

- l’état de la muqueuse buccale.

- l’examen de la gencive :

. la couleur : rose pale, rougeâtre, bleuté ou violacée en cas d’inflammation.

. l’aspect : piqueté comme une peau d’orange, son absence est un signe d’inflammation car en cas d’agression les vaisseaux sanguins font une vasodilatation importante et une mobilisation des capillaires puis le passage des macrophages vers la zone inflammée qui est gonflée d’où l’aspect devient invisible.

. la consistance : ferme et solide, en cas d’inflammation elle devient mole par le passage des macrophage et l’infiltration des micro-organismes.

. le volume : normal et dépend des éléments cellulaires et l’alignement des dents, une gencive inflammée augmente de volume.

Exp : gingivite érythémateuse papillaire ou marginale, ou diffuse localisée au bloc incisivo-canin ou généralisée à toute l’arcade.

- L’inflammation : est une réaction de défense de l’organisme suite à une agression siègent au niveau du tissu conjonctif vascularisée pour éliminer l’agression et réparer les tissus léser (cicatrisation) c’est le processus réactionnel complexe.

L’inflammation commence par le sommet de la papille vers la gencive marginale puis la gencive attachée, puis la distribution devient verticale généralisée, ou horizontale localisée à toute l’arcade ou à un nombre de dents.

Les signes de l’inflammation :

. tumeur : augmentation du volume due à une vasodilatation des capillaires qui deviennent perméables donc le passage des macromolécules, la tumeur à un aspect lisse et brillant.

. l’érythème : la formation de nouveaux vaisseaux sanguins donc une modification de l’architecture vasculaire avec des parois dilatés ce qui renforce la coloration.

. l’oeudème : la rougeur part et réaparait à la pression.

. la chaleur :

- les gingivorragies : est due à l’augmentation du nombre des capillaires qui vont se comprimer contre l’épithélium déjat amincit et fragile ce qui explique le saignement au moindre contact de la brosse à dent sur la gencive et dés fois sa éclate spontanément.

- Les suppurations : on peut le trouver au niveau du sillon gingivo-dentaire signe d’une poche, on exerce une pression pour l’évacuer.

Le pu est le fluide gingival infecté purulent.

- Le prurit : une sensation de démangeaison, agacement c’est le remaniement et la réaction de défense.

- La présence de poches :

. une poche gingivale : signe de gingivopathie, c’est l’augmentation de la profondeur du sillon sans migration de l’attache épithéliale par l’augmentation du volume de la gencive libre.

. une poche parodontale : signe de parodontolyse, c’est l’augmentation de la profondeur du sillon avec migration de l’attache épithéliale du coté apical par destruction osseuse.

On peut avoir une lyse horizontal : poche supra osseuse.

Une lyse verticale ou angulaire : poche infra osseuse.

En cas de poche on fait :

. un sondage pour vérifier si elle dépasse 2 mm.

. la radiographie pour déterminer si c’est osseux.

. contrôler la mobilité dentaire.

- L’examen des parties molles :

. la langue : on examine ses bords, ses faces, son volume, et son aspect, sa forme, la présence ou absence de papilles.

On demande au patient de soulever la langue au niveau du bord incisif supérieur, et s’il n’arrive pas : l’insertion du frein est basse on fait une freinectomie.

. les joues : on examine toute la face interne à la recherche de morsures ou de cicatrices, ainsi que le canal de sténon en cas d’inflammation.

. le palais : on le palpe à la recherche de lésion, érosion, ulcération ou d’une maladie générale tel que la diphtérie (formation d’une membrane).

. les freins : médians sup et inf et les freins latéraux

Le frein est un replie de muqueuse contenant des fibres musculaires.

L’insertion se fait au niveau de la jonction entre la muqueuse alvéolaire et la gencive : la ligne de réflexion muqueuse.

Au niveau de la gencive libre : le frein inférieur surtout entraîne de part son insertion l’accumulation de plaque bactérienne dans le sillon gingivo-dentaire d’où une récession gingivale on fait une freinectomie.

Au niveau de la gencive attachée : il entraîne un diastème et peut gêner le brossage.

Les freins latéraux : en cas de prothèse on fait une ablation.

- L’étude de l’occlusion :

. au niveau incisif : . au niveau canin :

Cl / : overjet. Cl / : la pointe se place entre la face D de la Can inf et

Cl // : overbite. la face M de la 1^ère PM inf.

Cl /// : béance antérieur. Cl // : mésialisation de la Can sup / la Can inf.

Cl /// : distalisation de la Can sup / la Can inf.

. au niveau molaire :

Cl / : mésialisation d’1/2 cuspide de la M sup / la M inf.

Cl // : distalisation.

Cl /// : mésialisation exagérée.

- Les examens complémentaires :

La radiographie est indispensable elle permet de vérifier :

- le type d’alvéolyse : verticale ou horizontale. [2mm entre le sommet de la crête et la jonction émail cément comparé à celle de la dent à coté].

- la largeur du ligament alvéolo-dentaire.

- la qualité d’os : les trabéculations : floue, dense.

- une opacité ou une clarté différente au niveau de la branche montante et la branche horizontale.

- la présence du tartre sus gingivale.

- l’atteinte de furcation :

Type 1 : visible, la sonde ne rentre pas à la perforation.

// 2 : // le sondage est difficile.

// 3 : // passage aisé de la sonde du coté VP.

- la présence de fêlures, fractures, ou d’odontome.

* – FNS : nombre des éléments sanguins.

- équilibre leucocytaire.

- VS : vitesse de sédimentation (précipitation des GR/GB selon le réactif utilisé), si elle est / il y à une infection.

- les protéines plasmatiques / dans le sang.

- TS : le temps de saignement.

- TP : taux de prothrombine : 70 à 100% (pas de problèmes de coagulation surtout en cas d’intervention).

- l’hématocrite : 35%.

- l’hémoglobine : 11 – 16 % ou 12 – 17 %.

- le taux de glycémie dans le sang surtout pour un diabète.

- un examen cytologique et anatomopathologique en cas de suspections.

Ce bilan se fait seulement en cas d’une petite chirurgie.

Le bilan d’observation :

Il s’agit de ramasser toutes les informations et les observations importantes de l’examen clinique, et de mettre en valeur tous les éléments de la maladie qui vont induire le diagnostic.

Exp : âge = 22 ans.

Motif de visite : saignement spontané, détartrage.

Le père est cardiopathe.

Inégalité des étages.

Absence de stomion.

Craquement et douleur d’ATM.

Adénopathies sous maxillaires, cervicales….

Haleine fétide, hygiène défectueuse.

Dents abrasées, mobilité dentaire, gingivorragies, occlusion perturbée.

Poches gingivales et parodontales, insertion du frein basse.

A la radiographie : une lyse osseuse verticale localisée.

Le diagnostic :

Dc positif :

C’est le diagnostic de certitude : on donne le nom de la maladie.

Dc différentiel :

Il se fait avec d’autres maladies qui ont les mêmes symptômes.

Dc étiologique :

Exp : mauvaise hygiène, les dépôts moues et durs, absence de stomion, les mal positions dentaires, une béance antérieure, absence de dents postérieures (trauma occlusal).

Le pronostic :

- favorable : lésion peu profonde, et patient motivé qui obéie aux explications.

- réservé : lésion un peut plus profonde, patient pas très motivé avec poly caries, problème de présence aux RDV.

- défavorable : retard de consultation.

Le plan de traitement :

- la préparation initiale : c’est toutes les étapes permettant de préparer la bouche à avoir un traitement curatif positif.

- élimination des facteurs étiologiques.

- apprentissage des techniques de brossage.

- élimination des pièges à plaque : dent cariée, mobile, mal position, diastème important, prothèse mal adaptée, crête résiduelle.

- établir un programme de prise en charge avec un contrôle de brossage.

- un détartrage : c’est l’ablation des dépôts durs présents sur des surfaces coronaires, on va racler la paroi molle avec un instrument à 2 bords tranchants.

- un surfaçage radiculaire : c’est l’ablation des éléments nocifs, le tartre, et le cément infiltré de micro-organismes ou nécrosé, des toxines et endotoxines qui sont présents sur la surface radiculaire.

- un curettage gingival : c’est l’ablation des tissus infiltrés de la paroi molle de la poche (tissus de granulation, et tissu conjonctif infiltré pars tous les éléments mit en jeu au cours de la réaction inflammatoire.

- contrôle des éliminations effectuées.

- établir un programme de chirurgie.

- contrôle des résultats de la chirurgie.

- la maintenance des résultats obtenus.