Etiologie des pulpopathies
Avant d’entamer l’éthiopathogénie de la pulpe il serait bon de rappeler certaines caractéristiques de l’organe pulpaire :
La pulpe est essentiellement une masse conjonctivo-vasculaire située dans une loge inextensible en liaison d’une part avec le parodonte par un étroit foramen apical avec une vascularisation et une innervation hautement développée, et d’autre part avec la dentine par des milliers de tubulis dentinaires.
Ethiologie :
Elle est très variée mais il est possible de regrouper les causes en 3 grandes cathégories :
1- les causes infectieuses :
a- Les causes locales :
- La carie dentaire : il y à propagation à la pulpe d’une infection qui existe dans les couches profondes de la dentine, la pénétration microbienne se fait par les canalicules dentinaires ou encore par effraction de la paroi camérale.
- Les parodontopathies : ils sont à l’origine le plus souvent d’une pulpite dite à rétro ou accendante par voie ligamentaire [du foramen à la pulpe camérale].
- Elle peut aussi avoir comme origine le champ opératoire, car traiter une dentinite profonde dans un bain de salive peut être à l’origine d’une pulpopathie.
b- Les causes générales :
L’infection de la pulpe par voie sanguine parait très rare, on ne doit parler de pulpite hématogène que dans les cas bien déterminés où la dent est intact avec un parodonte sain et présentant des signes inflammatoires.
Chez un sujet soufrant d’une infection générale, dans ce cas d’ailleurs le sujet peut présenter des pulpites hématogènes multiples.
Des pulpites hématogènes ont étaient signalées dans certains cas de grippes, de fièvre thyphoide, de tuberculose mais ces cas demeurent très rares.
2- Les causes physiques :
Ce sont les agents traumatogènes dont l’origine peut être très différente on à :
a- Les causes mécaniques :
- Il peut s’agir d’un traumatisme brusque par une chute ou un coup entraînant une fracture, une fêlure ou une luxation dentaire.
- Un fraisage excessif sous anesthésie peut entraîner l’ouverture accidentelle de la chambre pulpaire.
- Certaines manœuvres brutales en prothèse, en O.D.F, ou en pathologie :
Exp : un déplacement dentaire brutal par appareillage orthodontique, la luxation d’une dent par l’extraction de la voisine.
b- Les causes thermiques :
- Des altérations de la pulpe ont lieu après certaines variations de température importante avec soit élévation ou une chute brutale de la température.
- L’échauffement due à la préparation des dents : tel que la taille de la cavité de carie, la taille du moignon, le meulage ou polissage, notamment par utilisation des grandes vitesses sans refroidissement.
- L’échauffement due à certains matériaux lors d’une restauration prothétique tel que : les brûlures dues à l’application de gutta trop chaud.
- La conductibilité des matières obturatrices c’est-à-dire la transmission du chaud et du froid par certaines obturations métalliques, exp : l’amalgame sans protection pulpaire.
c- Les causes électriques et radiothérapiques :
- Engendrés par l’électrogalvanisme entre deux obturations métalliques de nature différente.
- L’emploie inadéquat du pulpe tester.
- Des pulpopathies multiples sont observées chez les sujets traités par rayonnement.
3- Les causes chimiques :
- Les matériaux d’obturation de part leur toxicité agissent la plus part du temps dans le silence (entraînant des nécrobioses de la pulpe).
- Le principal élément toxique des ciments dentaires est l’acide ortho phosphorique d’où la nécessité d’un protecteur pulpaire à base d’eugénate.
- Les produits utilisés contre l’hyperesthésie dentinaire lorsqu’ils sont appliqués trop prés de la pulpe peuvent entraîner des pulpites on à : le nitrate d’argent, le phénol, le chloroforme, l’alcool.
Les pulpopathies des pulpites
Symptomatologie et formes cliniques
Introduction :
La grande variété de pulpites à fait l’objet de nombreuses recherches, et c’est à la suite de nombreux travaux que les auteurs ont réussit à trouver une concordance entre variation histo-anatomique et symptomatologique et ont découlé une classification.
La pulpite est une inflammation de la pulpe, elle fait généralement suite à une dentinite profonde faisant suite à une carie dentaire, la pulpite sera d’abord superficielle puis elle s’étendra progressivement de pulpite coronaire, elle sera plus tard radiculaire puis totale.
Dans la plus part des autres cas (exp : traumatisme), quand elle éclate la pulpite est généralement totale.
La classification :
La pulpite séreuse partielle ou pulpite sub-aigue :
C’est l’aboutissement de la dentinite profonde sans traitement, à ce stade l’infiltration toxique et microbienne à lieu au niveau des couches superficielles de la pulpe c’est-à-dire la pulpe camérale.
Les signes cliniques et symptomatologiques :
a- Douleurs provoqués :
Elles sont présentes, l’excitation au froid va se prolonger longtemps après cessation du stimulus (plus d’une minute).
La réponse au test électrique devient plus précoce et avec un moindre courons.
Le test au chaud demeure normal.
b- Douleurs spontanées :
Elles font leur apparition, elles sont de courte durée et localisées mais aigues et lancinantes, ces douleurs qui apparaissent spontanément sans raison apparentes sont en faite provoquées par la congestion de la pulpe au cours d’une poussée inflammatoire.
Il n’y à pas de douleurs à la mastication (sauf si la carie est à ciel ouvert), le malade est capable de localiser la douleur et de désigner la dent en cause car les douleurs se font sans irradiations, et il n’y à pas de douleurs à la percussion donc la percussion axiale et transversale sont (-).
Evolution et pronostic :
La guérison à ce stade est possible avec le traitement qu’il faut.
En absence de traitement, l’évolution se fait vers les formes aigues séreuses ou purulentes.
La pulpite séreuse totale ou pulpite aigue :
C’est l’inflammation aigue ou pulpite rouge.
Les signes cliniques :
a- Douleurs provoquées :
Tous les excitants de la sensibilité dentinaire tel que :
- les excitants chimiques : sucres, acides.
- les excitants thermiques : froid, chaud.
- les excitants électriques.
- le contact.
Sont susceptibles de déclancher la crise, le malade prend l’habitude de ne plus boire ni manger sur le côté malade ce qui provoque sont entartrement.
La douleur est tellement importante qu’elle entraîne :
B- Douleurs spontanées :
Elles deviennent durables d’un quart d’heur jusqu’à une heure et même plus, elles sont rongeantes, lancinantes, épuisantes, ces crises sont connues dans le public sous le nom de rage de dent, et cette dernière possède 3 caractères : c’est une douleur spontanée, intermittente, irradiée.
Spontanée :
Elle débute sans raison apparente du moins pour le malade, car elle survient en faite à la suite d’une cause congestive tel que le décubitus horizontal, l’effort, la colère ou le tassement d’une particule alimentaire [augmentation de la circulation par l’apport des moyens de défenses].
Intermittente :
Après la durée de la crise la douleur cesse sans raison apparente, dans certains cas à la suite d’une simple émotion c’est celle de se présenter au cabinet dentaire.
La cessation de la douleur fait suite en faite à une décompression ou une décongestion pulpaire.
Irradiée :
La douleur n’est pas localisée à la dent malade, le patient accuse plusieurs dents à la fois.
La douleur est dite irradiée, ces irradiations sont faciales et prennent un caractère névralgique, il suffira d’ailleurs de déterminer le siège de ces irradiations pour trouver celui de la dent causale.
Ces irradiations auront lieu vers :
- le menton pour les incisives et canines inférieures.
- l’oreille (tragus et pré tragus) pour les prémolaires et molaires inférieures.
- le nez pour les incisives supérieures.
- l’œil pour les canines supérieures appelées dents de l’œil.
- la trempe pour les prémolaires et molaires supérieures.
Elles peuvent même atteindre toute l’hémiface correspondante et gagner le coup et l’épaule pour les dents de sagesses inférieures.
Les irradiations sont toujours homolatérales (jamais du côté opposé sain), ne pouvant se produire que dans les zones correspondant aux branches du trijumeau irrité.
Ces irradiations dites synalgiques peuvent être ressentit au niveau des dents voisines de la muqueuse correspondante ou de la joue correspondante.
De Fromentel à appelé ce type d’irradiation : synalgie, et on distingue 3 types :
- synalgie dento-dentaire.
- synalgie dento-muqueuse.
- synalgie dento-cutanée.
c- Les percussions :
+ : pour la transversale.
- : pour l’axiale. Sauf si l’inflammation s’est étendue au périapex.
Evolution et pronostic :
A ce stade l’inflammation n’est plus réversible, la pulpe ne peut plus retourner à l’état normal, une pulpectomie s’impose.
L’évolution peut se faire vers la suppuration ou vers la chronicité.
La pulpite purulente : pulpite jaune
Sous l’influence des germes pyogènes, il peut se former des abcès pulpaires, la suppuration peut rester localisée ou s’étendre à toute la pulpe.
Les signes cliniques :
Si à travers l’orifice de carie la pulpe communique vers l’extérieur, le pu peut être ainsi drainé et la pulpite passe à la chronicité.
S’il n’existe aucune communication vers l’extérieur, le pu reste collecté à l’intérieur de la cavité pulpaire entraînant : des douleurs spontanées extrêmement violentes, irradiées et durables avec de très faibles périodes de rémissions qui sont extrêmement courtes.
Les douleurs sont augmentées par la chaleur mais calmées par le froid, ce ci étant le signe pathognomonique de la pulpite purulente, en effet un malade venant consulter pour ce genre de pulpite vous dira avoir passé toute la journée à se rincer à l’eau froide, il se présentera avec un faciès malade, le type même de quelqu’un qui vient de passer une nuit blanche, il fera en outre une légère hyperthermie.
Les percussions sont douloureusement ressentit (les éviter).
Evolution et pronostic :
Sans traitement l’évolution se fera vers la fente purulente totale de la pulpe.
La pulpite chronique :
Les pulpites chroniques peuvent succéder aux formes aigues si les phénomènes de défenses ont étaient suffisants pour arrêter l’évolution avant la nécrose totale.
Elles peuvent aussi s’établir d’emblée si l’inoculation microbienne à été légère et pendant longtemps.
Il existe plusieurs formes de pulpites chroniques, certaines sont atrophiques, d’autres sont hypertrophiques et quelque soit leur forme, elles sont toutes caractérisées par leur évolution lente vers la nécrose.
Remarque :
Le patient adulte peut ne pas avoir de douleurs avant la pulpite chronique qui est survenue d’emblée par petites doses de microbes.
Les signes cliniques :
a- douleurs provoquées : elles sont souvent nulles ou très vagues.
b- douleurs spontanées : elles sont imprécises, en effet les testes électriques, thermiques, les percussions sont mal ressentit par le malade, mais cette latence clinique peut être entrecoupée par une poussée inflammatoire aigue.
La pulpe va essayer de se défendre suivant deux formes différentes :
a) La forme atrophique ou ulcéreuse :
Elle est dite encore pulpite chronique simple ou banale, cette forme correspond à un effort de la pulpe pour limiter la zone inflammatoire, la pulpe est rétractée ouverte dans la cavité buccale et présente une surface plus au moins ulcérée.
b) La forme hypertrophique ou hyperplasique :
Elle s’observe surtout chez les sujets jeunes, sur les grosses molaires à pulpe exposée du faite de la destruction importante de la couronne.
En essayant de se défendre, la pulpe va s’hypertrophier et un bourgeonnement pulpaire apparaîtra alors dans la cavité de carie, c’est le polype pulpaire dont la dimension varie d’une tête d’épingle à celle d’un petit poids ou d’une noisette, il peut être moue, rose foncé et saigner facilement ou bien plus claire, bien lisse et saigner peu, il est peu sensible.
Le diagnostic différentiel devra être fait avec :
- le polype gingival : qui est une hyperplasie gingivale, la gencive s’hypertrophie dans la cavité de carie par irritation, exp : cl // cavité pulpaire au contact de la gencive.
- l’hyperplasie périodontique : elle est due à une perforation du plancher pulpaire.
Evolution et pronostic :
Dans tous les cas sans traitement la pulpite chronique évolue lentement vers la nécrose pulpaire.
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