Les thérapeutiques de la gangrène pulpaire et ces complications
C’est après une étude approfondie du contenu canalaire que plusieurs méthodes de traitement ont été proposées, ces méthodes consistent donc à modifier chimiquement le contenu canalaire.
Le devenir du contenu canalaire :
Le contenu canalaire après désintégration pulpaire lors d’une gangrène été : les hydrates de carbones, les albuminoïdes, et les graisses.
Ces éléments vont sous l’influence des germes microbien subir des transformations chimiques :
- La fermentation des hydrates de carbones sous l’action de micro-organismes, les dissocie en libérant des acides carboniques, et des acides acétiques.
- Les albuminoïdes sous l’action des micro-organismes sont dissociés en acide sulfhydrique HSS, et en base ammoniacale très toxique, et en cadavérine, et ptomaïnes….
L’ammoniaque et l’acide sulfhydrique sont à l’origine de l’odeur putride.
Les graisses demeurent inchangées.
Le traitement de la gangrène pulpaire simple :
1/ Traitement par le tricresol formol : méthode de Buekley :
Action du tricresol formol :
- Le formol : en solution à 40% se combine à l’ammoniaque pour former l’urotropine (antiseptique), il se combine aussi au ptomaïne et à l’acide sulfhydrique HSS en donnant des composés inertes et inodores (le soufre libre et l’alcool méthylique).
- Le tricresol : ortho, para, methacrésol.
Il est à la fois un antiseptique puissant et se fixe sur les graisses pour donner du lysol qui est un excellent antiseptique.
Nous constatant que par la méthode de Buekley : tout le contenu canalaire se trouve ainsi neutralisé et transformé en deux antiseptiques puissants et non irritant qui sont le lysol et l’urotropine.
Le protocole opératoire :
1ère séance :
- Après un curettage dentinaire parfait et isolement complet de la dent, la chambre pulpaire sera ouverte, nettoyée à la fraise et à l’excavateur.
- Déposer une boulette de coton imbibée puis essorée de tricresol formol [Ozomol, Rockless] à l’intérieure de la chambre pulpaire, et obturer hermétiquement la cavité à l’aide d’eugénate.
2ème séance :
- 4 à 5 jours après, le pansement sera désobturer, la boulette de coton supprimée.
- entreprendre alors le nettoyage canalaire en retirant les débris à l’aide d’un tir nerf jusqu’à peu prés la moitié de la hauteur canalaire.
- mètre une mèche de coton imbibée et essorée de tricresol formol dans la hauteur canalaire ainsi nettoyée à l’aide d’une sonde lisse ou une broche, et refermer provisoirement la cavité à l’aide d’eugénate.
3ème séance :
- 4 à 5 jours après, on désobture le pansement, et on enlève la boulette de coton.
- reprendre le même traitement que précédemment : nettoyage canalaire avec un tirf nerf mais cette fois ci jusqu’à l’apex avec alésage.
- remettre une autre mèche imbibée et essorée de tricresol formol tout au long du canal.
- refermer provisoirement la cavité à l’aide d’eugénate.
4ème séance :
- si la mèche de coton est propre à son retrait, il faut alors assécher et obturer le canal.
- si la mèche retirée sent encore l’odeur putride, reprendre le travail de désinfection jusqu’à ce que la mèche soit parfaitement propre.
Inconvénient de la méthode :
Le travail se fait sur plusieurs séances, et la méthode n’est utilisée que dans les cas de nécrose simple.
2/ Le traitement par les bases fortes : traitement extemporané :
Deux produits sont à étudier :
- Le Bioxyde de Na ou Na2 O2.
- Les hypochlorites alcalins ou ClO Na.
La désinfection par le Bioxyde de Na :
Il à été introduit pour la 1ère fois en art dentaire par Kirk, il est présenté sous forme d’une poudre jaune dans des ampoules scellées, après chaque utilisation l’ampoule doit être fermée hermétiquement, car le Na2 O2 est très avide d’eau et peut s’emparer même de l’humidité de l’air.
a) Mode d’action du Na2O2 :
- transporter dans le canal le Na2 O2 sans part de l’eau contenue dans le canal et la réaction chimique est la suivante :
Na2 O2 + H2O ———————————– 2 Na OH + ½ O2
- l’oxygène naissant : à une grande valeur anti-septique notamment contre les anaérobies, en outre son dégagement se fait avec une certaine effervescence entraînant ainsi hors du canal certains produit qui l’encombre.
- la soude : en solution va saponifier les graisses, dissoudre les albuminoïdes, décaper les parois canalaires libérant ainsi la lumière des canalicules.
Nous constatant qu’aucun produit de putrifaction ne résiste à l’action du Na2 O2 en plus toutes ces actions sont simultanés et instantanés.
b) Le protocole opératoire :
- Préparation de la dent :
Réaliser un curettage dentinaire complet, l’ouverture et le nettoyage de la chambre pulpaire, le repérage de l’entrée des canaux avec mise en place de la digue, car en aucun cas la salive ne doit entrer en contact avec le Bioxyde de sodium.
- Préparation du produit :
Prélevé quelques grains de Na2 O2 et les mètre sur une plaque de verre qui contiendra aussi sur un autre coin une à deux gouttes de glycérine pour le transport et l’isolement du produit.
- Méthode de désinfection :
A l’aide d’un tir nerf usagé dont le bout est trompé dans la glycérine, prélevé la quantité d’une tête d’épingle de Na2 O2 et la placer à l’entrée du canal, une effervescence se produit alors laisser agir pendant 30 s.
Un second transport portera le tir nerf jusqu’à la moitié du canal, laisser agir environ 30 s.
Un 3ème transport aura lieu au 1/3 apical du canal, laisser agir entre 30 s et 1 min.
Eviter d’aller jusqu’à l’apex car le Na2 O2 agit à distance et il est très irritant pour le périapex.
- Alésage :
Il se fait avec broches et racleurs (du plus petit diamètre au plus grand), il devra toujours se faire dans le bain chimique du Na2 O2, il permettra ainsi d’élargir amplement les canaux et de désinfecter en profondeur les canalicules.
- La neutralisation :
Il est nécessaire de supprimer l’excès de Na2 O2 qui reste à l’intérieur du canal et de le neutraliser par irrigation à l’aide d’une teinture d’alcool iodé, laisser agir pendant 3s.
En effet des mèches imbibées de ces produits seront introduites tout au long du canal, il y aura formation d’Iodure et d’Iodate tout deux incolores et inodores.
A ce stade les mèches rentrées brunes ressortent blanches signe que la neutralisation à toujours lieu, plusieurs mèches seront renouvelées.
La neutralisation est terminée lorsque les mèches rentrées brunes ressortent brunes.
- L’obturation canalaire :
Elle se fera le jour même de la désinfection, on parlera de la désinfection extemporanée.
Avantages et inconvénients de la méthode :
Le Bioxyde de sodium présente un certain danger par sa grande toxicité pour le périapex en cas de dépassement, mais son traitement rapide, sa facilité de pénétration canalaire, l’absence de dégagement d’odeur, son décapage et sa désinfection immédiate font de ce produit un traitement de choix.
2- Désinfection par les hypochlorites alcalins Clo Na :
Parmi les hypochlorites alcalins nous citons en 1er lieu l’eau de javel, la solution de Dakin, et la liqueur de Labarraque.
- le Clo Na utilise le chlore qui est l’un des meilleurs anti-septiques connue.
- les hypochlorites alcalins sont des produits instables, ils se décomposent facilement pour libérer l’O2 et le Cl deux puissant anti-septiques.
a) Mode d’action du Clo Na :
Au contact des produits canalaires, les hypochlorites se décomposent de la manière suivante :
2 Clo Na + H2O —————————— 2 Na OH + Cl2 + ½ O2
- L’oxygène naissant : est un anti-septique puissant notamment contre les germes anaérobies et son dégagement se fait avec une effervescence entraînant hors du canal certains produits qui l’encombre.
- La soude : en solution va saponifier les graisses, dissoudre les albuminoïdes, et décaper les parois canalaires libérant ainsi la lumière canalaire.
- Le chlore : est un anti-septique puissant qui va aider l’O2 par son dégagement à mètre certains produits de putrifaction hors du canal.
b) Protocole opératoire :
- Préparation de la dent :
Après un curettage dentinaire parfait, et isolement de la dent, on réalise l’ouverture et l’élargissement de la chambre pulpaire, on déposer alors à l’intérieur une boulette de coton imbibée de Clo Na, et on laisse agir 1 min à 1 min 30, elle permettra de dégager l’entrée des canaux.
- Le parage canalaire :
- L’irrigation à l’intérieur du canal à l’aide d’une seringue à insuline d’eau javellisée (diluée à 5%).
- L’élargissement ou alésage canalaire avec la broche la plus fine jusqu’au n°= 20 ou 25.
- Refaire une 2ème irrigation et reprendre l’alésage.
- Le parage canalaire se poursuivra ainsi avec alternance d’irrigation javellisée et alésage jusqu’à élargissement et désinfection complète du canal, lorsque la dernière broche sent l’eau de javel et non l’odeur putride de la gangrène pulpaire.
- Les canaux ainsi préparés pourront être obturés le jour même de la désinfection.
- Remarque :
Si le temps ne le permet pas l’obturation canalaire sera reportée à une séance ultérieure après avoir mit sous un pansement à eugénate une boulette de coton ou une mèche imbibée puis essorée d’un produit désinfectant choisit (Ozomol, Rockless).
Si la désinfection n’à pas été terminé on ne ferme jamais, on met une boulette de coton imbibée d’un produit désinfectant pour éviter la ré habitation des bactéries dans les canaux.
Les autres méthodes :
1- Désinfection par les acides forts :
C’est la méthode de Callahan et Sifre : c’est l’utilisation de l’acide sulfurique H2 SO4 dilué à 50%, il est très avide d’eau, en effet il va priver l’hydrate de carbone, l’albuminoïde, les graisses et micro-organismes de tout l’eau contenue dans leur molécules ce qui va les désintégrer complètement.
Le transport de H2 SO4 à l’intérieur des canaux se fait à l’aide d’une sonde en laiton appelée : la sonde de Sifre.
Plusieurs mèches imbibées seront transportées d’abord à l’entrée du canal puis au 1/3 moyen, et à proximité de l’apex sans jamais le dépasser.
Après désinfection totale, l’acide sulfurique sera neutralisé par du bicarbonate de soude.
Inconvénients :
- le traitement est long, 40 mèches et même plus sont utilisés.
- le traitement ne prévoie pas d’élargissement canalaire.
- le traitement ne décape pas les parois donc ne libère pas la lumière des canalicules.
Donc le traitement est actuellement abondé.
2- Désinfection à l’ionophorèse :
Elle utilise deux électrodes : anode et cathode, reliées à un galvanomètre, c’est une méthode basée sur l’utilisation du couront électrique pour la désinfection des canaux inaccessibles par les autres méthodes tel que les canaux coudés.
Protocole opératoire :
Préparation du malade :
Après curettage dentinaire et isolement de la dent, placer la cathode à l’intérieur de la chambre pulpaire, et l’anode derrière l’oreille ou sur la main du patient, régler ensuite l’intensité du couront à 2 ou 3 milliampère pendant 10 à 15 secondes.
Mode d’action :
Le corps de l’individu est comparé à une solution électrolytique contenant du chlorure de sodium en solution ainsi que le canal.
Sous l’action du couront galvanique, le contenu canalaire sera le siège d’un phénomène d’électrolyse : NaCl ————————————— Na+ + Cl-
Les ions Cl- seront attirés par le pol (+) l’anode, donc ils vont se déplacer de la chambre pulpaire vers l’apex.
Les ions Na+ seront attirés par le pol (-) la cathode, donc ils passent par l’apex vers la chambre pulpaire. Tout les deux perdront leurs charges.
On aura du sodium métallique très avide d’eau, donc il va s’associer avec l’eau pour donner la soude et l’hydrogène naissant qui est un excellent anti-septique.
Na + H2O ——————————— Na OH + ½ H2
Cette soude sous l’effet du couront électrique se dissocie elle-même en ions Na+ et OH- qui vont reprendre le même trajet {OH- vers l’anode, Na+ vers la cathode}, par ces réactions on obtient deux nouveaux anti septiques puissants :
H2 : va entraîner par son dégagement certains produits hors du canal.
OH- : saponifie les graisses, déshydrate et solubilise les albuminoïdes, et bactériolyse et stérilise les canaux inaccessibles jusqu’aux dans les granulomes.
Après la désinfection complète, on neutralise à l’aide d’une solution iodée et on obture le canal après séchage avec un lentulo ou une broche en Nicl titane.
Inconvénient de la méthode :
Le traitement est assez long et contraignant pour le malade.
3- Désinfection par l’ozone :
La molécule d’ozone O3 est très instable elle se décompose facilement en libérant de l’O2 qui est un excellent anti septique.
L’O3 sera introduite dans le canal sous forme d’insufflation d’air ozonisé.
4- Désinfection par le chlore-phenol-camphre-menthol :
Méthode de Walkhoff Ca(OH)2 :
Après curettage complet, isolement de la dent, ouverture et nettoyage de la chambre pulpaire, une goutte du produit sera déposée à l’intérieur de la chambre pulpaire.
On fait l’élargissement canalaire dans le bain chimique avec de fréquents renouvellement du produit durant l’alésage.
D’après Walkhoff ce produit est un anti septique non irritant qui libers son chlore dans le canal.
Le traitement de la gangrène compliquée :
Quand les complications péri apicales : tel qu’un granulome ou abcès péri apical demeurent rebelles aux traitements endo-canalaires, un traitement chirurgical alors s’impose (en plus du trait endo-canalaire), soit par fistulisation artificielle ou par curetage et résection apicale.
1/ La fistulisation artificielle :
Dans le cas ou la fistule existe déjà, le problème ne se pose pas, avec un simple lavage trans-fistulaire la guérison est obtenue.
Si au contraire le malade est porteur d’un abcès alvéolaire aigue non ouvert, il faudra alors ouvrir au galvanocautère ou un bistouri, il ne faut pas hésiter à aller profondément de manière à faciliter l’écoulement : c’est la fistulisation artificielle.
2/ Curettage et résection apicale :
a) Curettage apical :
Il consiste à créer une voie d’accès vestibulaire, puis à cureter le foyer et l’apex de manière à éliminer out tissu moue pathologique, cette intervention sera immédiatement suivit d’une l’obturation canalaire si elle ne l’est pas déjà (le canal devra être toujours désinfecté avant).
b) Résection apicale :
Elle consiste à créer une voie d’accès vestibulaire face à un foyer chronique ou aigue apical, à sectionner l’apex : apicectomie, à cureter le foyer infectieux et à obturer le canal après désinfection, la résection doit être oblique pour garder un maximum de racine.
L’orientation vers un simple curettage ou une apicectomie se fera selon l’importance de la lésion.
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