Stérilisation en odontologie conservatrice

I- Introduction :
Au cabinet dentaire toute les maladies bactériennes ; virales ou mycosiques; peuvent être contractées ou transmises.
 Les plus craintes sont :- tuberculose. – Syphilis.
- Hépatite B. – Herpès et SIDA.
 Principales sources de contamination sont : les mains ; instruments ; vêtements ; mobilier ; crachoir ; aspiration ; l’air ambiants…
Danger provient du malade asymptomatique (qui s’ignore ou qui cache sa maladie).
II- Equipement et matériel :

 Fauteuil: Il est primordial de prévoir leur emplacement avant tout aménagement; ils nécessitent une ligne électrique puissante et une arrivée d’eau et un écoulement.
 Équipement Radio:
• Installation protégée d’une ligne électrique directement au compteur.
• Isolation des parois de la pièce par des feuilles de plomb de 2mm d’épaisseur.
 Le stérilisateur: Autoclave ou chémiclave : contraintes électriques + extincteur d’air.
 Le compresseur: C’est le poumon du cabinet, il alimente en air comprimé tous les instruments rotatifs.
 le système d’aspiration: L’utilisation d’une aspiration chirurgicale de forte puissance permet un gain e temps et une meilleur hygiène au poste de travail.

III- Stérilisation :

1) Définition: C’est la destruction de toute forme de vie microbienne existant à la surface ou dans l’épaisseur d’un objet quelconque.
2) Désinfection:
a) Définition: Destruction de la plupart des germes pathogènes (bactéries; virus; et champignons microscopique) responsable éventuels d’infection.
 Il y a deux types de désinfection:
* désinfection thermique (auto laveur)
* la désinfection au moyen de produits chimiques.

* Désinfection thermique:
 Certains auto laveurs offrent la possibilité de pratiquer une désinfection thermique par contact avec l’eau bouillante (plus de 90°C) pendant 3 à 10 min.
 Cette méthode offre la possibilité de traiter en une fois de grandes quantités d’instruments; elle est également adaptée à beaucoup d’instruments et à certains objets creux.

* Produits de la désinfection chimique:
• Alcools: sont de puissants bactéricides, fongicides, tuberculocides et virucides. Il s’agit des meilleurs antiseptiques pour la peau intacte.
•
• Aldéhydes:
* Le formaldéhyde: n’est plus utilisé comme tel en tant que désinfectant en raison de son importante toxicité.
Ces produits contiennent mois pour la désinfection des instruments en raison de leur corrosivité.
* Le glutaraldéhyde: est utilisé en solution à 2%. Il doit d’abord être activé par l’adjonction d’un tampon au PH alcalin et sa concentration est limitée dans le temps.
La toxicité du produit et son pouvoir irritant, principalement pour les yeux, la peau et les voies respiratoires, constituent d’autres inconvénients.

• Biguanides:
- le digluconate de chlorhexidine: est peu toxique et est dés lors principalement utilisé pour la désinfection des tissus vivants; il est souvent employé en combinaison avec des alcools ou des composés d’ammonium quaternaire.
- Une solution alcoolique de chlorhexidine à 0,5% est très efficace comme antiseptique de la peau.
- Les produits à base de chlorhexidine et de cétrimide peuvent être utiles comme antiseptique de plaies; mais sont également utilisés ; à plus forte concentration ; pour le nettoyage des instruments. Leur efficacité est principalement bactéricide.

• Préparation à base de chlore: Une solution aqueuse d’hypochlorite (eau de Javel) est un moyen sûr, peu irritant pour désinfecter les surfaces. On utilise une dilution d’eau de Javel de 2 à 10 %. Les inconvénients sont le pouvoir corrosif à l’égard des métaux, ce qui les rend inutilisables pour la désinfection des instruments.

• Phénols: Leur usage est limité aux instruments et aux surfaces. Ils ne sont pas virucides.

• Iodophores : Les Iodophores sont actifs en raison de l’iode qu’ils contiennent et libèrent. Ils sont bactéricides, fongicides, tuberculocides et virucides. Ils ne sont utilisés que pour la désinfection de tissus vivants.
• Oxydants: Ils sont actifs contre la plupart des bactéries, champignons et virus.

3) Les instruments:
a) Cycle de préparation des instruments (désinfection-néttoyage):
 Avant de passer au stérilisateur; les instruments doivent être préalablement décontaminés puis nettoyés.
 Après chaque patient; les manipulations des instruments utilisés doivent être réduites au strict minimum.
 On plonge les instruments dans le bain d’une cuve à ultrasons qui est plus efficace et plus facile à contrôler que le nettoyage manuel. Il est mieux adapté pour la petite instrumentation et pour les instruments aux formes compliquées; ainsi que les risques de piqûres ou de blessures sont éliminés.
 L’utilisation une auto laveur apporte une bonne qualité de lavage et peut, en outre, assurer une désinfection thermique.
 Ensuite les instruments avec une linge propre ou on les répartit sur un champ en papier et on les laisse sécher à l’air libre.
 Dans le cas de patient contagieux; les instruments passent au stérilisateur directement; puis ils seront nettoyés et stérilisés une seconde foie.
 Une foie secs, les instruments sont mis dans des boites métalliques avant de passer au stérilisateur.

b) Stérilisation:
Il y a 4 modes de stérilisation :
 Four à chaleur sèche (poupinel).
 Autoclave.
 Chémiclave.
 Oxyde d’éthylène.

a) Four à chaleur sèche (poupinel): permet une élévation de la température et son maintien pendant une heure durée déterminée.
- Pour une stérilisation totale; il faut:
* une température de 180° pendant 1h.
* une température de 160° pendant 2h.
* une température de 120° pendant en mois 6h.
- Avantages:
 Répandu et mois cher.
 Robuste et d’entretien minime.
 Efficace pour toute l’instrumentation courante (acier; carboné; en verre) évite la rouille et la corrosion.
 Instruments stérilisés dans des boites métalliques fermées.
 Tant que les boites restent fermées; la stérilisation sera maintenue.
- Inconvénients:
 Cycle de stérilisation long (préchauffage 45 à 60mn même 2h).
 Stérilisation répétée à haute température (160°-170°).
 Altération de la dureté des aciers et du tranchant de instruments.
 Matériaux sensibles ne peuvent être stérilisés (contre angle et pièce à main).
 Coton et compresses: brunissent.

b) Autoclave: Appareil utilisant l’action combiné de la chaleur et de la vapeur d’eau sous pression.
- Cycle de 30 à 45mn c’est une chaleur humide 115° -135°.
- Objets placés dans des boites étanches.
- Avantages:
 Stérilisation (boite fermée) une semaine.
 Pénétration de la vapeur rapide et efficace.
 Stérilisation des textiles; matériels fragiles et solution chimiques.
 Temps de stérilisation court.
- Inconvénients:
 Prix d’achat élevé
 Vapeur d’eau = corrosion de l’acier +oxydation des instruments métalliques.
 par foie humidité résiduelle à la surfaces des instruments.

c) Chémiclave: C’est une sorte d’autoclave; sauf que l’eau distillée est remplacée par un mélange chimique (alcools; acétones; cétones, formaldéhyde; eau).
- Stérilisation obtenue en 20mn à 132°c.
- Avantages:
 Cycle complet court : 25mn.
 Aucune altération des instruments métalliques.
 Instruments secs à la fin du cycle.
 Maintien de la stérilité et stockage dans des sachets efficaces pendons 180 jours.
- Inconvénients:
 Prix d’achat très élevé.
 mélange distribué uniquement par le fabricant.
 Solution chimique = dégagement de vapeurs nécessitant une aération spéciale ou filtre spécial vendu par le fabricant.
 Textiles + solution chimique ne peuvent être stérilisée.

d) Oxyde d’éthylène:
 Gaz toxique et dangereux.
 Potentiellement cancérigène.
 Son action se fait par contact.
 la stérilisation impose un temps d’exposition de 8 à 10 h.
 Impossible de contrôler l’efficacité de la stérilisation.

C) Stérilisation des instruments rotatifs:
 Ces instruments sont souillés par de la salive, éventuellement du sang, voire même du pus, certainement sur la face extérieure, souvent aussi à l’intérieur de l’instrument.
 Leur complexité les rend difficiles à désinfecter et à stériliser, surtout dans la partie interne.
 En outre, les stérilisations successives entraînent une détérioration plus rapide, et du fait de leur coût important, les praticiens hésitent à les acheter en quantités suffisantes pour le roulement imposé par une stérilisation systématique.
 Comme pour tout instrument stérilisable, il est recommandé de nettoyer et stériliser les instruments rotatifs après chaque utilisation, suivant une procédure précise :
1. Faire fonctionner à vide l’instrument avec son spray durant une dizaine de secondes.
2. Laver la face externe, soit avec une brosse et un détergent, soit en autolaveur. Le lavage dans un appareil à ultrasons ne convient pas : il détériorerait l’instrument.
3. Injecter le lubrifiant recommandé par le fabricant, suivant ses instructions.
4. Il existe des autoclaves destinés spécialement aux instruments rotatifs. Leur cycle de stérilisation est raccourci autant que faire se peut, ce qui permet de gagner du temps. Ils nécessitent les mêmes contrôles d’efficacité de la stérilisation que les stérilisateurs classiques.
• Les instruments rotatifs seront traités après chaque utilisation. Si avant leur première utilisation, l’intérieur de l’instrument rotatif est stérile, il pourrait le rester même après de nombreuses utilisations.

D) Contrôle de la stérilisation:
 Un contrôle biologique doit être effectué par le fournisseur au minimum lors de l’achat ou de la réparation d’un appareil (ce contrôle est déjà imposé légalement dans certains pays européens).
 Il est essentiel de contrôler régulièrement le fonctionnement des stérilisateurs. On dispose pour cela de différents types d’indicateurs.
 Ces indicateurs utilisent des spores bactériennes très résistantes. La forme la plus connue est la bande de spores.
 Il s’agit de bandes de papier imprégnées d’un certain nombre de spores connues et emballées dans une enveloppe. La bande est placée parmi le matériel à stériliser durant le cycle de stérilisation. Ensuite, les bandes sont envoyées à un laboratoire de bactériologie afin de vérifier si tous les micro-organismes ont été tués.
 Pour tester un autoclave, on utilise des cultures de Bacillus stearothermophilus (qui doivent être incubées au laboratoire à 55°c).
 Pour la stérilisation au moyen de la chaleur sèche, de l’oxyde d’éthylène ou d’autres agents chimiques, on utilise des cultures de Bacilles subtilis.
 Il est conseillé d’effectuer ce test chaque semaine ou au moins 1 fois par mois.
 Un contrôle bactériologique devrait être effectué après l’installation de l’appareil ou après toute réparation importante.

E) Stockage:
 Tout matériel doit être stérilisé et maintenu stérile.
 Il doit être stocké dans des boites ou des sachets hermétiquement fermé.
 L’utilisation du matériel à usage unique stérile est recommandée.
 Stockage dans des boites ou tiroirs propres.
 Tiroir est nettoyé et désinfecté chaque semaine.

IV- Hygiène :
1) Définition: L’hygiène est un ensemble de mesures destinées à prévenir les infections et l’apparition de maladies infectieuses.
2) Plan d’hygiène:

a) Surfaces et sols: Les revêtements de murs et de sols doivent être faciles à nettoyer. Le nettoyage mécanique est suffisant en absence de contamination directe.
- La désinfection est requise en cas de contamination, mais alors avec un désinfectant d’efficacité démontrée. L’eau de javel à 12° chlorométrique, diluée à une concentration de 2 à 10 % est utile et économique mais peut être agressive vis-à-vis de certains matériaux. Elle est utilisée après nettoyage.

b) Crachoir et son robinet et gobelet:
 Le crachoir sera rincé et désinfecté entre chaque patient à l’aide d’une chiffonnette et d’un détergent désinfectant.
 Le chiffon sera désinfecté en fin de journée avec de l’eau de javel.
 Le robinet sera purgé comme indiqué ci-dessus et il sera décontaminé et désinfecté extérieurement en même temps que le crachoir avec une autre chiffonnette.
 Le gobelet sera impérativement à usage unique.

d) Le point de lavage des mains :
 La commende du robinet sera de préférence à commende nom manuelle voire automatique.
 Au moins une fois par jour; l’extérieur du robinet sera décontaminé et désinfecté à l’aide d’un détergents- désinfectant.
 Au moins une fois par Semaine; faire une désinfection de l’intérieur du robinet par injection d’eau de javel à 12°; temps de contact de 20 mn.
 Le distributeur de savon liquide sera doté d’une commende au coude.
 L’essuyage des mains se fera avec du papier à usage unique.

d) Le champ opératoire (Digue): Le seul procédé efficace; totalement efficace dans tous les cas pour empêcher toute inondation du champ opératoire par la salive; est l’utilisation de la digue en caoutchouc.
- Son but est d’isoler une dent ou un groupe de dents du milieu buccal.

3) C.A.T devant une piqûre: En cas de piqûre ou de coupure, il faut immédiatement :
- faire saigner la plaie et rincer à l’eau durant 30 secondes.
- désinfecter la plaie (solution d’eau de javel à une concentration de 2 à 10 %, alcool à 70 °).
- sécher et isoler au moyen d’un pansement stérile.
- protéger la plaie et le pansement durant le travail (gants s’il s’agit de la main)
 S’il y a eu contact avec du sang d’un porteur connu du VIH, du virus de l’hépatite B ou du virus de l’hépatite C :
- déclarer l’accident à l’assureur ou au service de médecine du travail.
- effectuer un prélèvement sanguin immédiatement.
- assurer un suivi par un médecin spécialiste.

V- Ergonomie :

1) Définition: L’ergonomie est « l’étude scientifique de la relation entre l’homme et ses moyens, méthodes et milieux de travail ».
2) Organisation de travail:
 La prévention des infections est basée sur un ensemble de mesures ponctuelles en matière d’hygiène, de désinfection et de stérilisation tenant compte des aspects ergonomiques.
 Chaque praticien réalisera une analyse spécifique des problèmes rencontrés dans ses propres conditions de travail et établira une organisation du travail avec pour but :
 de pouvoir travailler dans la bouche du patient avec des instruments de préférence stérilisés (toujours pour les actes invasifs) ou à tout le moins désinfectés.
 de disposer d’une zone de travail environnante désinfectée ;
d’entretenir les autres locaux de manière hygiénique.

 Les avantages d’une bonne organisation préalable du travail, telle que mentionnée dans les points précédents, se manifestent ici : le praticien peut se concentrer entièrement sur le traitement intra-buccal, tous les instruments et produits étant disponibles à portée de main. Si quelque chose devait néanmoins manquer, il faudrait alors l’ajouter en utilisant une pincette stérile.

 Les conditions des conforts :
1/ S’asseoir confortablement, en équilibre
2/ Allonger le patient
3/ Remonter le fauteuil pour se pencher moins
4/ Ajuster la têtière
5/ Déplacer la tête du patient vers la droite ou la gauche
6/ Se placer correctement par rapport au patient
7/ Bien placer son éclairage
8/ Se tenir de manière symétrique
9/ Prendre appui sur le visage du patient
10/ Travailler en vision indirecte si nécessaire.

VI- Conclusion :
 Il faut systématiquement avec tous les patient et tous les jours respecter les règles générales d’hygiène et de stérilisation.
 Le praticien doit éviter les risques de contamination de patient à patient et doit protéger son personnel et se protéger lui même.
 Le travail doit respecter les règles ergonomiques pour qu’il fournir le confort et du patient et du praticien.

VII- Bibliographie :
EMC : Odontologie
 Hygiène ; pratique dentaire
- Structure; matériel; méthode (6) 23-815-A-10-*
 Stérilisation:
- Endodontie (1) 23-030-A-10-*
- Prévention; maladies infectieuses (6) 23-841-B-10-8
Dentisterie opératoire
- Thérapeutique endodontique: Tome 1; Page 218-240.
Association Dentaire Française : Congrès 2007.