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dentisterie opératoire

Les lésions des tissus durs de la dent :


Introduction :
La carie ou la lésion carieuse débute généralement sur les faces dentaires les mieux habitées, c'est-à-dire non soumises à l’action du brossages ou du balayage naturel réalisé par la mastication et la face interne des joues.
Les zones d’élection de la carie seront donc les dépressions dentaires à savoir les sillons et fossettes, les jonctions émail-cément (collet), et sur les faces proximales entre le point de contact et la papille gingivale.

Les lésions d’émail :    carie du 1er degré

Les sièges d’élections de la carie :
1- Les sillons anatomiques : des faces triturantes (occlusales)
Ces sillons plus au moins anfractueux sont des points d’appel pour la carie car ils sont des abris parfait pour tous les germes microbiens et leur nourriture (des débris alimentaires minuscules) indélogeable aussi bien par la mastication que par le brossage, cette stagnation s’oppose en outre au renouvellement salivaire, donc pas d’immunité apportée par la salive.
La carie débute au fond du sillon le plus profond, la détection de ces cavités se fait à l’aide d’une sonde très fine.

2- Les faces proximales : au dessous du point de contact
Le tassement alimentaire immédiatement en dessous du point de contact est à la base des caries proximales, l’émail dans ces régions ne présentant pas de dépressions subit une décalcification en surface sur 1 ou 2 ou 3mm.

3- Les collets des dents :
L’insuffisance du brossage, la mastication unilatérale, toutes les causes de la gingivite peuvent être responsables d’une carie de collet, cette carie débute sous le bombé vestibulaire qui est protégée et nettoyé par le frottement incessant de la face interne des joues, tan disque la région sous jacente ne subit pas ce frottement et d’autant plus qu’à cet endroit, l’épaisseur de l’émail est très faible.

4- Les autres sièges :
- Toutes les faces dentaires se trouvant isolées du renouvellement salivaire par mal position dentaire deviennent des points d’élection de la carie.
- Toutes les zones dentaires recouvertes par des pièces amovibles tel que les crochets ou encore les appareils d’orthodontie sont directement menacés.

Remarque : la dent de lait est plus blanchâtre car moins minéralisée.

Histopathologie :  
L’émail est constitué de phosphate de Ca sous forme d’hydroxyapatite résistant, il est composé de 97% de matière minérale et se trouve ainsi dépourvue de défense naturelle (assurée par la matière organique).
Au niveau des zones dentaires d’élection une plaque bactérienne va se former lorsque les acides de fermentations (action des micro-organismes sur les hydrates de carbones) atteignent une concentration maximale (car ils ne sont plus dilués par la salive), ils transforment les phosphates et les carbonates de Ca en sels de Ca solubles : c’est le ramollissement.
La lésion initiale est donc une attaque chimique.

Clinique :
La carie du 1er degré ou carie d’émail est très difficilement décelable, car il n’y à aucune symptomatologie clinique.

·        Au niveau des sillons anatomiques : leur coloration en brin ou en noir peut faire consulter, et en passant la sonde tout au tour des sillons si celle-ci accroche c’est que l’émail est déjà entamé.

·        Sur les surfaces lisses proximales : la décalcification de l’émail passe inaperçue, elle débute par une simple rugosité, l’émail à cet endroit devient blanc crayeux, sa situation ne permet ni de la voir, ni de la cacher.

·        Quand on découvre une carie sur la face proximale c’est déjà une dentinite.

·         La découverte d’une décalcification à ce stade n’est possible que si la dent voisine est absente ou sur un cliché radiologique.

Prophylaxie de la lésion d’émail :

1-    Carie de sillon :
Tant que la sonde n’accroche pas, on n’intervient pas.
Dés que la sonde la plus fine accroche, l’ouverture puis l’extension à tout les sillons s’impose, c’est ce qu’on appel : l’extension prophylactique pour éviter la récidive au niveau des autres sillons.
L’ouverture se fera à l’aide de la fraise boule la plus fine, et l’extension au niveau des sillons à l’aide d’une fraise cylindrique n°= 1 ou 2, ce travail sera immédiatement complété par l’obturation au composite.

2-    Sur les surfaces lisses proximales :
La carie passant en générale inaperçue, le traitement d’émail sur une face proximale ne s’est pratiquement jamais réalisée, sauf si l’extraction d’une dent voisine révèle l’aspect blanc crayeux de l’émail, le traitement préventif serait alors le limage puis le polissage de cette surface.
     















Les lésions de la dentine : carie du second degré

Introduction :
L’évolution de la carie est centripète, elle part de l’émail et passe par la dentine pour aboutir à la pulpe, il n’y à jamais de carie dentinaire sous un émail sain.

Anatomie pathologique :
La carie de la dentine ou dentinite débute à la jonction émail-dentine, l’invasion microbienne se fait par les tubulis dentinaires (canalicules parcourant la dentine de la chambre pulpaire jusqu’à la jonction émail-dentine).
Plus les tubulis sont gros plus l’invasion est importante, chez l’enfant les tubulis dentinaires sont plus gros (dentine primaire) donc il est plus exposé aux caries, et au fur et à mesure de l’âge il y aura formation de la dentine secondaire donc les tubulis vont se rétrécir.
L’invasion des tubulis dentinaires par les micro-organismes est suivit de destruction.
La carie s’étend d’abord latéralement le long de la jonction émail-cément puis en direction pulpaire ce qui donne en générale des lésions sphériques.






Histopathologie :





Grâce au microscope électronique nous avons pu déceler sur une dentine cariée plusieurs couches de dentines correspondant aux différents stades de décalcification et de ramollissement et d’infiltration.
En effet à la suite d’une dentinite, une coupe de dentine malade nous révèle sous un émail détruit :
- Une couche de dentine décalcifiée et infectée, elle se trouve juste en dessous des débris alimentaires en décomposition, cette dentine porte le nom de dentine ramollie.
- Sous cette couche se trouve une couche de dentine moins décalcifiée mais contenant déjà quelques micro-organismes, c’est la couche de dentine infiltrée.
- Puis vient la couche de dentine opaque très peu décalcifiée, seuls quelques tubulis dentinaires contiennent des micro-organismes en très petit nombre (mais elle peut contenir déjà quelques prolongements de tomes mortifiés).
- La couche de dentine saine vient après.

Le diagnostic de la dentinite :
La transmission de la sensibilité se fait jusqu’à la pulpe par l’intermédiaire de milliers de fibres de tomes ouverts aux agressions extérieures.

Un malade porteur de dentinite signalera :
- Une sensibilité au froid, au chaud, au sucre, aux acides, ce sont les signes subjectifs.
Après l’interrogatoire, des testes seront réalisés au niveau de la dent causale :

Test au froid :
C’est le test de la vitalité pulpaire, il est réalisé à l’aide d’une boulette de coton imbibée de chlorure d’éthyle placée au niveau du collet de la dent bien asséché, le malade perçoit très rapidement une douleur le test est (+), il sert aussi d’anesthésie par réfrigération.

Test au chaud :
Il est réalisé à l’aide d’un bâtonnet de gutta chauffé et appliqué au collet de la dent causale, le malade à mal le test est (+), il est abandonné surtout après le test au froid on risque de traumatiser la dent ou de brûler la gencive.

Test électrique :
Il est réalisé à l’aide d’un pulpe tester, quelques milliampères seulement provoquent une douleur, le test est (+).
Remarque : en cas de deux obturations avec deux alliages différents (or-amalgame), les décharges électriques sont transmissibles à la pulpe entraînant des courons galvaniques douloureusement ressentit le test est (+).

Test au fraisage :
Le fraisage réalisé sur une dentine en voie de décalcification donc vivante provoque une vive douleur le test est (+).

Les percussions : 
- La percussion transversale : elle se fait perpendiculairement à l’axe de la dent au niveau du collet avec un manche de miroir à la recherche d’une éventuelle congestion de la pulpe ou une pathologie desmodontale.
- La percussion axiale : elle se fait parallèlement à l’axe de la dent sur la face occlusale à la recherche d’une pathologie du périapexe.
Les testes sont (-) dans une dentinite.

Les signes provoqués par tous ces testes sont appelés : signes objectifs.
Les douleurs dans une dentinite sont appelées : douleurs provoquées par des agressions externes, et d’autre part toutes ces sensibilités sont instantanées, c'est-à-dire que la douleur dure le temps de l’excitation et s’arrête avec l’arrêt du stimulus.

Le traitement de la dentinite :

1- Le traitement classique de la dentinite :
a- 1ère séance :
Après un examen complet et pose du diagnostic de la dentinite les étapes du traitement sont :
- isoler la dent avec des rouleaux de coton et la pompe à salive, une digue si possible.
- réaliser l’ouverture de la cavité de carie si elle ne l’est pas déjà à l’aide d’une fraise boule ou ronde.
- réaliser l’élargissement de la cavité de carie à l’aide d’une fraise cylindrique ou a fissure (son calibre doit s’adapter à celui de la cavité).
- réaliser un curettage dentinaire soigneux de touts les bords ainsi que du fond de la cavité,          le curettage sera réalisé avec une fraise boule et un excavateur, toute dentine malade devra être supprimée.
Remarque :
Dans une dentinite avancée le curettage du fond de la cavité devra être réalisé délicatement car on risque de perforer le plafond pulpaire.
Les teste du curettage dentinaire :
Pour savoir si la dentine ramollie a été complètement éliminée certains tests devront être réalisés :

Le test à la sonde :
Une sonde droite et fine promenée sur la dentine saine donne un crissement appelé : le cri dentinaire, ce cri n’est pas obtenu sur la dentine ramollie.

Le test à l’alcool iodé :
Une boulette de coton imbibée d’alcool iodé est placée dans la cavité de carie ne colore pas la dentine saine, tandis que la dentine ramollie s’imbibe d’alcool iodé et se colore en brin. 
A évité sur les dent antérieures : risque de coloration.

Le test au fraisage :
A l’aide d’une fraise boule, fraiser la dentine : une dentine ramollie s’enroule autour de la fraise, l’encrasse et part en copeaux marron, alors qu’une dentine saine tombe sous forme d’une poudre blanche ou jaune selon la coloration de la dent.

- la toilette de la cavité : c’est le lavage et la désinfection de toute la cavité à l’aide d’alcool iodé ou d’eau oxygéné, puis le séchage à l’air tiède.
- L’obturation provisoire à l’aide d’un pansement à base d’oxyde zinc/eugénol qu’on appel : eugénate et c’est un anti septique puissant et cicatrisant en même temps.

b- La 2ème séance :
- Quelques jours après, désobturer le pansement en laissant un fond à eugénate pour l’isolement, ce fond est appelé : un fond protecteur, il se fait uniquement au niveau de la paroi pulpaire et les autres parois doivent être dégagés car l’eugénate après obturation définitive se résorbe sur les autres parois au bout de quelques semaines et on aura une récidive de carie par formation de hiatus et aussi pour assurer la rétention du matériau.
Le fond protecteur va empêcher l’amalgame de transmettre les variations thermiques (chaud, froid, galvaniques) jusqu’à la pulpe.
Sous un ciment au silicate, il empêche l’action nocive de l’acide ortho phosphorique sur la pulpe (l’acide passe à travers les tubulis entraînant une nécrobiose de la pulpe, une mortification chimique, puis avec les micro-organismes on aura une nécrose pulpaire).
Pour le composite : on utilise l’acide ortho phosphorique pour la déminéralisation de l’émail donc on doit protéger la pulpe par le fond protecteur à base d’hydroxyde de Ca.
- Réaliser la taille de la cavité suivant les normes de Black si possible.
- L’obturation définitive : à amalgame, au composite ou au ciment au silicate suivant la dent à traiter.

c- La 3ème séance :
- Pour les obturations à amalgame les finitions se font après 48h pour une prise optimale, et de la surface d’amalgame vers l’émail, on passe une sonde pour vérifier l’uniformité de l’obturation à l’émail, ces finitions se font de préférence à l’aide d’une fraise diamantée.
- Le lustrage : dans le but d’enlever les défectuosités marginales.
- Le polissage : à l’aide d’une cupule en caoutchouc et une pâte à polir pour enlever les rugosité et les porosités de surface et assurer la brillance du matériau afin d’augmenter sa durée de vie.




2- Le traitement de l’hyperesthésie dentinaire :
L’hyperesthésie dentinaire veut dire l’hypersensibilité dentinaire, en effet dans une dentinite lorsque la dentine est hypersensible certaines précautions sont à prendre (au cours du traitement classique).
- Cette hypersensibilité au moment du fraisage peut parfois ne provenir que de la peur, le praticien devra alors s’imposer par son calme, sa compréhension, la sûreté de ses gestes, prévenir le malade à quel moment il aura ou n’aura pas mal, et il ne doit fraiser que durant quelques secondes gagnant ainsi la confiance du malade qui aura moins peur donc moins mal.

- Cette hypersensibilité peut être vrai, les gestes à respecter seront les suivant :
·        Les instruments : tel que la fraise et l’excavateur doivent être neufs et tranchants permettant ainsi une éviction rapide sans échauffement.

·        L’insufflation d’air tiède : permettant de sécher superficiellement la dentine qui pers ainsi une grande partie de sa sensibilité (sèchement des fibres de tomes).

·        Le fraisage en milieu humide : le fraisage suivit d’un jet d’eau constant permet d’éviter l’échauffement de la dentine et par conséquent évite la douleur.

·        L’utilisation d’agent chimiques : tel que le nitrate d’argent AgNO3 appliqué sur la dentine hypersensible provoque la coagulation de l’extrémité des fibres de tomes et assure ainsi une insensibilité dentinaire mais assez brève.
Le nitrate d’argent devra être réduit par l’eugénol dessus pour le neutraliser car il risque d’être nocive pour la pulpe, il colore la cavité en brin.
On peut utiliser directement l’eugénol et travailler rapidement sans oublier qu’une application chimique est nocive pour la pulpe (nécrose), le formol peut être utilisé dans le même but.

·        L’anesthésie : c’est la trans corticale, elle se fait perpendiculairement à la table osseuse mais elle ne sera envisagé qu’on dernier lieu car les douleurs qui guidaient au paravent le praticien vont disparaître au moment de l’anesthésie.
Le praticien travaillant en absence de douleur risque d’aller trop loin et de perforer ainsi une corne pulpaire.


















Ethiologie des pulpopathies :

Introduction :
Avant d’entamer l’éthiopathogénie de la pulpe il serait bon de rappeler certaines caractéristiques de l’organe pulpaire :
La pulpe est essentiellement une masse conjonctivo-vasculaire située dans une loge inextensible en liaison d’une part avec le parodonte par un étroit foramen apical avec une vascularisation et une innervation hautement développée, et d’autre part avec la dentine par des milliers de tubulis dentinaires.

Ethiologie :
Elle est très variée mais il est possible de regrouper les causes en 3 grandes cathégories :

1- les causes infectieuses :
a- Les causes locales :
- La carie dentaire : il y à propagation à la pulpe d’une infection qui existe dans les couches profondes de la dentine, la pénétration microbienne se fait par les canalicules dentinaires ou encore par effraction de la paroi camérale.
- Les parodontopathies : ils sont à l’origine le plus souvent d’une pulpite dite à rétro ou accendante par voie ligamentaire [du foramen à la pulpe camérale].
- Elle peut aussi avoir comme origine le champ opératoire, car traiter une dentinite profonde dans un bain de salive peut être à l’origine d’une pulpopathie.

b- Les causes générales :
L’infection de la pulpe par voie sanguine parait très rare, on ne doit parler de pulpite hématogène que dans les cas bien déterminés où la dent est intact avec un parodonte sain et présentant des signes inflammatoires.
Chez un sujet soufrant d’une infection générale, dans ce cas d’ailleurs le sujet peut présenter des pulpites hématogènes multiples.
Des pulpites hématogènes ont étaient signalées dans certains cas de grippes, de fièvre thyphoide, de tuberculose mais ces cas demeurent très rares.

2- Les causes physiques :
Ce sont les agents traumatogènes dont l’origine peut être très différente on à :

a- Les causes mécaniques :
- Il peut s’agir d’un traumatisme brusque par une chute ou un coup entraînant une fracture, une fêlure ou une luxation dentaire.
- Un fraisage excessif sous anesthésie peut entraîner l’ouverture accidentelle de la chambre pulpaire.
- Certaines manœuvres brutales en prothèse, en O.D.F, ou en pathologie :
Exp : un déplacement dentaire brutal par appareillage orthodontique, la luxation d’une dent par l’extraction de la voisine.

b- Les causes thermiques :
- Des altérations de la pulpe ont lieu après certaines variations de température importante avec soit élévation ou une chute brutale de la température.
- L’échauffement due à la préparation des dents : tel que la taille de la cavité de carie, la taille du moignon, le meulage ou polissage, notamment par utilisation des grandes vitesses sans refroidissement.
- L’échauffement due à certains matériaux lors d’une restauration prothétique tel que : les brûlures dues à l’application de gutta trop chaud.
- La conductibilité des matières obturatrices c'est-à-dire la transmission du chaud et du froid par certaines obturations métalliques, exp : l’amalgame sans protection pulpaire.

c- Les causes électriques et radiothérapiques :  
- Engendrés par l’électrogalvanisme entre deux obturations métalliques de nature différente.
- L’emploie inadéquat du pulpe tester.
- Des pulpopathies multiples sont observées chez les sujets traités par rayonnement.

3- Les causes chimiques :
- Les matériaux d’obturation de part leur toxicité agissent la plus part du temps dans le silence (entraînant des nécrobioses de la pulpe).
- Le principal élément toxique des ciments dentaires est l’acide ortho phosphorique d’où la nécessité d’un protecteur pulpaire à base d’eugénate.
- Les produits utilisés contre l’hyperesthésie dentinaire lorsqu’ils sont appliqués trop prés de la pulpe peuvent entraîner des pulpites on à : le nitrate d’argent, le phénol, le chloroforme, l’alcool.


Les pulpopathies des pulpites
Symptomatologie et formes cliniques

Introduction :
La grande variété de pulpites à fait l’objet de nombreuses recherches, et c’est à la suite de nombreux travaux que les auteurs ont réussit à trouver une concordance entre variation histo-anatomique et symptomatologique et ont découlé une classification.
La pulpite est une inflammation de la pulpe, elle fait généralement suite à une dentinite profonde faisant suite à une carie dentaire, la pulpite sera d’abord superficielle puis elle s’étendra progressivement de pulpite coronaire, elle sera plus tard radiculaire puis totale.
Dans la plus part des autres cas (exp : traumatisme), quand elle éclate la pulpite est généralement totale.

La classification :

La pulpite séreuse partielle ou pulpite sub-aigue :
C’est l’aboutissement de la dentinite profonde sans traitement, à ce stade l’infiltration toxique et microbienne à lieu au niveau des couches superficielles de la pulpe c’est-à-dire la pulpe camérale.

Les signes cliniques et symptomatologiques :
a-     Douleurs provoqués :
Elles sont présentes, l’excitation au froid va se prolonger longtemps après cessation du stimulus (plus d’une minute).
La réponse au test électrique devient plus précoce et avec un moindre courons.
Le test au chaud demeure normal.

b-     Douleurs spontanées :
Elles font leur apparition, elles sont de courte durée et localisées mais aigues et lancinantes, ces douleurs qui apparaissent spontanément sans raison apparentes sont en faite provoquées par la congestion de la pulpe au cours d’une poussée inflammatoire.
Il n’y à pas de douleurs à la mastication (sauf si la carie est à ciel ouvert), le malade est capable de localiser la douleur et de désigner la dent en cause car les douleurs se font sans irradiations, et il n’y à pas de douleurs à la percussion donc la percussion axiale et transversale sont (-).

Evolution et pronostic :
La guérison à ce stade est possible avec le traitement qu’il faut.
En absence de traitement, l’évolution se fait vers les formes aigues séreuses ou purulentes.

La pulpite séreuse totale ou pulpite aigue :
C’est l’inflammation aigue ou pulpite rouge.

Les signes cliniques :
a- Douleurs provoquées :
Tous les excitants de la sensibilité dentinaire tel que :
- les excitants chimiques : sucres, acides.
- les excitants thermiques : froid, chaud.
- les excitants électriques.
- le contact.
Sont susceptibles de déclancher la crise, le malade prend l’habitude de ne plus boire ni manger sur le côté malade ce qui provoque sont entartrement.
La douleur est tellement importante qu’elle entraîne :

B- Douleurs spontanées :
Elles deviennent durables d’un quart d’heur jusqu’à une heure et même plus, elles sont rongeantes, lancinantes, épuisantes, ces crises sont connues dans le public sous le nom de rage de dent, et cette dernière possède 3 caractères : c’est une douleur spontanée, intermittente, irradiée.

Spontanée :
Elle débute sans raison apparente du moins pour le malade, car elle survient en faite à la suite d’une cause congestive tel que le décubitus horizontal, l’effort, la colère ou le tassement d’une particule alimentaire [augmentation de la circulation par l’apport des moyens de défenses].

Intermittente :
Après la durée de la crise la douleur cesse sans raison apparente, dans certains cas à la suite d’une simple émotion c’est celle de se présenter au cabinet dentaire.
La cessation de la douleur fait suite en faite à une décompression ou une décongestion pulpaire.

Irradiée :
La douleur n’est pas localisée à la dent malade, le patient accuse plusieurs dents à la fois.
La douleur est dite irradiée, ces irradiations sont faciales et prennent un caractère névralgique, il suffira d’ailleurs de déterminer le siège de ces irradiations pour trouver celui de la dent causale.
Ces irradiations auront lieu vers :
- le menton pour les incisives et canines inférieures.
- l’oreille (tragus et pré tragus) pour les prémolaires et molaires inférieures.
- le nez pour les incisives supérieures.
- l’œil pour les canines supérieures appelées dents de l’œil.
- la trempe pour les prémolaires et molaires supérieures.
Elles peuvent même atteindre toute l’hémiface correspondante et gagner le coup et l’épaule pour les dents de sagesses inférieures.
Les irradiations sont toujours homolatérales (jamais du côté opposé sain), ne pouvant se produire que dans les zones correspondant aux branches du trijumeau irrité.
Ces irradiations dites synalgiques peuvent être ressentit au niveau des dents voisines de la muqueuse correspondante ou de la joue correspondante.
De Fromentel à appelé ce type d’irradiation : synalgie, et on distingue 3 types :
- synalgie dento-dentaire.
- synalgie dento-muqueuse.
- synalgie dento-cutanée. 

c- Les percussions : 
+ : pour la transversale.
- : pour l’axiale.                                      Sauf si l’inflammation s’est étendue au périapex.

Evolution et pronostic :
A ce stade l’inflammation n’est plus réversible, la pulpe ne peut plus retourner à l’état normal, une pulpectomie s’impose.
L’évolution peut se faire vers la suppuration ou vers la chronicité.

La pulpite purulente : pulpite jaune
Sous l’influence des germes pyogènes, il peut se former des abcès pulpaires, la suppuration peut rester localisée ou s’étendre à toute la pulpe.

Les signes cliniques :
Si à travers l’orifice de carie la pulpe communique vers l’extérieur, le pu peut être ainsi drainé et la pulpite passe à la chronicité.
S’il n’existe aucune communication vers l’extérieur, le pu reste collecté à l’intérieur de la cavité pulpaire entraînant : des douleurs spontanées extrêmement violentes, irradiées et durables avec de très faibles périodes de rémissions qui sont extrêmement courtes.
Les douleurs sont augmentées par la chaleur mais calmées par le froid, ce ci étant le signe pathognomonique de la pulpite purulente, en effet un malade venant consulter pour ce genre de pulpite vous dira avoir passé toute la journée à se rincer à l’eau froide, il se présentera avec un faciès malade, le type même de quelqu’un qui vient de passer une nuit blanche, il fera en outre une légère hyperthermie.
Les percussions sont douloureusement ressentit (les éviter).

Evolution et pronostic :
Sans traitement l’évolution se fera vers la fente purulente totale de la pulpe.

 La pulpite chronique :
Les pulpites chroniques peuvent succéder aux formes aigues si les phénomènes de défenses ont étaient suffisants pour arrêter l’évolution avant la nécrose totale.
Elles peuvent aussi s’établir d’emblée si l’inoculation microbienne à été légère et pendant longtemps.
Il existe plusieurs formes de pulpites chroniques, certaines sont atrophiques, d’autres sont hypertrophiques et quelque soit leur forme, elles sont toutes caractérisées par leur évolution lente vers la nécrose.
Remarque :
Le patient adulte peut ne pas avoir de douleurs avant la pulpite chronique qui est survenue d’emblée par petites doses de microbes.

Les signes cliniques :

a-      douleurs provoquées : elles sont souvent nulles ou très vagues.
b-      douleurs spontanées : elles sont imprécises, en effet les testes électriques, thermiques, les percussions sont mal ressentit par le malade, mais cette latence clinique peut être entrecoupée par une poussée inflammatoire aigue.
La pulpe va essayer de se défendre suivant deux formes différentes :

a)    La forme atrophique ou ulcéreuse :
Elle est dite encore pulpite chronique simple ou banale, cette forme correspond à un effort de la pulpe pour limiter la zone inflammatoire, la pulpe est rétractée ouverte dans la cavité buccale et présente une surface plus au moins ulcérée.

b)    La forme hypertrophique ou hyperplasique :
Elle s’observe surtout chez les sujets jeunes, sur les grosses molaires à pulpe exposée du faite de la destruction importante de la couronne.
En essayant de se défendre, la pulpe va s’hypertrophier et un bourgeonnement pulpaire apparaîtra alors dans la cavité de carie, c’est le polype pulpaire dont la dimension varie d’une tête d’épingle à celle d’un petit poids ou d’une noisette, il peut être moue, rose foncé et saigner facilement ou bien plus claire, bien lisse et saigner peu, il est peu sensible.

Le diagnostic différentiel devra être fait avec :
- le polype gingival : qui est une hyperplasie gingivale, la gencive s’hypertrophie dans la cavité de carie par irritation, exp : cl  //  cavité pulpaire au contact de la gencive.
- l’hyperplasie périodontique : elle est due à une perforation du plancher pulpaire.

Evolution et pronostic :
Dans tous les cas sans traitement la pulpite chronique évolue lentement vers la nécrose pulpaire.






















Thérapeutique des pulpites :

Thérapeutique de la pulpite sub aigue :
La pulpotomie sous anesthésie :
Définition :
La pulpotomie sous anesthésie ou amputation vitale est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau bien définit et sous anesthésie, la section de la pulpe vivante et à coiffer le moignon pulpaire à l’aide d’une substance qui permet sa cicatrisation et son recouvrement.

Le plan de traitement :
- La radiographie :
La vision à l’œil nu est insuffisante, la radiographie nous permet de connaître la morphologie pulpaire.
- L’anesthésie :
Elle devient indispensable car on doit sectionner un tissu vivant, on peut la faire au début si le travail est rapide (élargissement, curettage dentinaire), car elle dure 30min sinon on la fait après ou à la moitié du curettage dentinaire.
- Le champ opératoire :
L’application strict des règles d’asepsie est obligatoire : pose d’une digue.
- Le curettage dentinaire :
Il doit être parfaitement exécuté à l’aide d’une fraise boule et d’un excavateur, la dentine ramollie encrasse la fraise et part en copeaux marron alors que la dentine saine part sous forme d’une poudre blanche.
- La désinfection de la cavité :
Toute trépanation pulpaire doit être précédée d’une désinfection de la cavité de carie à l’aide d’alcool iodé ou l’eau oxygéné.
- Ouverture de la chambre pulpaire :
Faire d’abord une trépanation, à l’aide d’une fraise boule fraiser alors la dentine qui recouvre le plafond pulpaire en direction de la corne pulpaire la plus proche.
La trépanation est faite quand l’opérateur aura l’impression de tomber subitement dans le vide avec sa fraise ou l’impression de fraiser un tissu moue, elle est suivit d’une petite hémorragie, faire une hémostase.
- Elargissement de la chambre pulpaire :
Une fois la trépanation constatée, il convient alors d’agrandir l’orifice, de détruire le plafond pulpaire en taillant correctement les parois latérales de manière à dégager les orifices des canaux ; la taille du plafond pulpaire devra se faire avec des fraises de Batt, ce sont des fraises à fissures à extrémité en mousse il en existe différents diamètres à défaut on utilise les fraises à fissures habituelles avec beaucoup de précaution car des fois la chambre pulpaire peut être très courte alors que la fraise est plus longue.
- La pulpotomie :   
 - Sur une monoradiculé :
On prend une fraise boule de diamètre supérieure à celui du canal, on sectionne en même temps la pulpe et la dentine de manière à créer un moignon pulpaire très net entouré d’un épaulement sur lequel prendra appuie le produit de coiffage.
- Sur une pluriradiculé :
Avec une grosse fraise boule presque aussi grosse que la chambre pulpaire, on élimine la pulpe camérale.
Avec une fraise boule plus petite que la précédente mais d’un diamètre supérieur aux filets radiculaires, on réalise des cavités profondes d’environ 2mm à l’orifice de chaque canal.
Dans les deux cas la section de la pulpe camérale sera suivit d’une hémorragie, déblayer alors le contenu caméral à l’aide d’un excavateur sans toucher à la pulpe restante puis réaliser un lavage de la cavité à l’aide d’un sérum physiologique (pour une cicatrisation plus rapide).
- Le séchage :
Une fois l’hémorragie arrêtée, sécher la cavité à l’air tiède à distance de la cavité et par intermittence (ne pas assécher les filets radiculaires).
- Pose du produit de coiffage :
Remplir d’hydroxyde de Ca le fond de la cavité en recouvrant le moignon et l’épaulement, puis mettre les deux autres ciments : eugénate + ciment à oxyphosphate de zinc pour fermer hermétiquement la cavité.
L’oxyphosphate de zinc est un acide à 50% et l’hydroxyde de Ca est une base  =  réaction chimique exothermique mutilante pour la pulpe c’est pourquoi on met entre les deux l’eugénate.
En plus l’oxyphosphate de zinc sera transformé en sel de zinc qui n’est plus valable.

Evolution et pronostic :
L’élaboration dentinaire : dentine cicatricielle ou tertiaire qui signe le sucé de notre pulpotomie demande un temps assez long 9 mois environ, car la régénérescence des odontoblastes est complexe.
Après 9 mois : si l’entrée des canaux est fermée par la dentine tertiaire ou réactionnelle, on réalise alors la restauration définitive de la dent.
Un cliché radiologique de contrôle permettra de s’assurer que la dentine réactionnelle est dure, hyper calcifiée par un lyserait radio opaque.

La pulpotomie sous escarotique :
Définition :
La pulpotomie sous escarotique dite encore pulpotomie mortelle, consiste à escarrifier et à mortifier la pulpe sous un pansement arsenical, puis le tissu mortifié mais non détruit sera fixé, momifié et conservé indéfiniment tel qu’il est.
Le but de ce traitement est d’obtenir la colonisation du tissu pulpaire (mortifié et momifié) par les cémentoblastes venant du desmodonte et qui vont permettre ainsi la fermeture des foramens apicaux.
Le protocole opératoire :
- La radiographie :
Elle permet de voir la morphologie et l’anatomie de la dent.
- Le champ opératoire :
Réaliser un isolement parfait avec des rouleaux de coton, compresse, et pompe à salive.
- Curettage dentinaire :
Il doit être complet, on élimine toute la dentine ramollie avec une fraise boule et un excavateur.
Le praticien très délicatement réalisera la dénudation d’une des cornes pulpaires avec une fraise boule il balaie le plafond pulpaire jusqu’à avoir une goutte de sang.
- La pose d’anhydride arsénieux : AS2O3 ou nécro
Déposer sur la corne pulpaire dénudée une petite boulette d’anhydride arsénieux sans compression, recouvrir le pansement arsenical de très peu de coton, ce coton peut être imbibé et essoré d’un calmant dentaire type pulpéril, ces précautions sont à prendre pour éviter la congestion douloureuse du début d’action du nécro.
La cavité sera provisoirement obturée à l’aide d’un ciment dur qui devra être de consistance miel au moment de l’obturation, ce pansement doit être hermétique à cause du risque de fusé arsenical : qui peut entraîner une nécrose de la gencive puis de l’os donc on utilise le ciment à l’oxyphosphate de zinc sans compression (type ciment de scellement ou ciment pierre).
 
- La dépose de l’anhydride arsénieux :
 Après une durée de 3 à 5 jours, et après avoir constaté l’insensibilité de la pulpe, on isole la pulpe, et on supprime le ciment, la boulette de coton, et l’escarotique, il est très important de s’assurer que le nécro a été enlevé en totalité.
- Le teste au froid :
Une boulette de coton imbibée et essoré de pharmayethyl est déposée au niveau du collet de la dent, elle permet de s’assurer que la pulpe est mortifiée.
- Ouverture de la chambre pulpaire :
Elle consiste en une trépanation à partir de la corne pulpaire dénudée avec une fraise boule jusqu’à avoir l’impression de tomber dans le vide, suivit d’une hémostase.
L’élargissement de la chambre pulpaire en détruisant le plafond pulpaire et on taillant correctement les parois de manière à dégager les orifices des canaux.
- La pulpotomie :
Elle consiste en l’ablation de la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur.
- Séchage :
 Il est possible de sécher la cavité avec l’alcool à 90°.
- La momification :
La pulpe mortifiée devra être fixée et momifiée, déposer alors tout au fond de la cavité une boulette de coton imbibée et essorée d’un produit formolé type : Ozomol, Rockless, Tricrésol, ce produit sera laisser en place 2 à 3 jours sous un pansement à eugénate.
Remarque : il ne faut pas dépasser 3j : risque d’arthrite médicamenteuse au niveau apicale par excès de médicament.
- Pose du produit de coiffage :
Après désobturation totale du produit formolé, on recouvre les moignons pulpaires et le fond de la chambre pulpaire à l’aide d’eugénate moue que l’on refoule doucement afin d’obtenir un contact intime entre la pâte et la pulpe, puis on obture à l’aide d’un eugénate de consistance mastique.

Evolution et pronostic :
Une radiographie de contrôle prise après plusieurs années montre : une fermeture de l’apex à l’aide d’une substance minérale radio opaque, c’est du cément secondaire, car la cémentogénèse est beaucoup plus lente que la dentinogénèse, on parle d’années et non de mois.

L’escarotique AS2O3 ou anhydride arsénieux :
Contre-indications :
- sur les dents antérieures car il y à risque de coloration.
- sur les dent lactéales à racines rhizalisées.
- sur les dents délabrées.
- sur les pulpites purulentes.
- sur les pulpites chroniques hyperplasiques.

Les accidents du nécro :
Se sont les fusées arsenicales notamment si le nécro est placé sur une dent délabrée, l’arsenic va fuser vers la gencive et la détruire, puis vers l’os alvéolaire en y provoquant des eschares gingivaux et osseux irréversibles.

Mode d’action du nécro :
Après les 48h qui suivent la mise en place du nécro, la pulpe se congestionne, ces cellules s’imprègnent de l’arsenic.
La congestion est si importante qu’elle entraîne la strangulation de la pulpe au niveau de l’apex. L’apex ainsi fermé ne permet plus les échanges sanguins, la pulpe se mortifie par éclatement de ses vaisseaux et capillaires.

La thérapeutique des pulpites aigues :
La pulpectomie :  
Se sera également le traitement de toutes les autres formes de pulpites, il existe deux types de pulpectomie :

La pulpectomie sous anesthésie ou vitale :
Définition :
C’est une intervention qui consiste à pratiquer sous anesthésie l’ablation de toute la pulpe dentaire : pulpe camérale et radiculaire.
Son but est d’obtenir des canaux stériles débarrassés de tout débris pulpaire et de les obturer aussi complètement que possible afin d’éviter toute réhabitation par les bactéries.

Le plan de traitement :
- La radiographie :
Elle est préliminaire, et permet de connaître la morphologie pulpaire, et radiculaire, et les rapports entre les racines et les éléments voisins (sinus, canal dentaire inférieur).
- L’anesthésie :
On peut la faire au début si le travail est rapide, elle dure 30min sinon on la fait après ou à la moitié du curettage dentinaire.
Anesthésie locorégionale pour les prémolaires et les molaires inférieures.
Anesthésie locale : para apicale pour toutes les autres dents.
- Le champ opératoire :
Réaliser un isolement parfait avec une digue ou des rouleaux de coton et une pompe à salive.
- Le curettage dentinaire :
On élimine toute la dentine ramollie avec une fraise boule et l’excavateur.
- La désinfection de la cavité :
Toute trépanation doit être précédée d’une désinfection rigoureuse de la cavité de carie avec l’alcool iodé ou l’eau oxygéné.
- Ouverture de la chambre pulpaire :
Elle consiste en la trépanation à l’aide d’une fraise boule sur le plafond pulpaire en direction de la corne pulpaire la plus proche jusqu’à avoir l’impression de tomber dans le vide.
L’élargissement de la chambre pulpaire : détruire le plafond pulpaire et la taille des parois latérales de manière à dégager les orifices des canaux.
- Hémostase :
- Ablation de la pulpe camérale :
Avec une fraise boule et un excavateur suivit d’une hémostase.
- Le repérage des canaux :
Sur les monoradiculés il est très facile en générale, dans tous les cas le repérage se fait à l’aide de sondes exploratrices : les sondes droites ou encore de broches fines.





Si l’entrée du canal distal est déportée du coté vestibulaire ou lingual, il faut chercher deux canaux car ce canal est central au niveau de la 1ère molaire inférieure gauche.
- Cathétérisme canalaire :
 C’est l’évaluation de la forme et de la longueur des canaux, il se fera à l’aide de broches fines.
La pénétration lente et progressive à l’intérieur des canaux permettra d’apprécier la direction générale, le diamètre et éventuellement certains obstacles.
Une radiographie sera prise au cours du cathétérisme avec broches dans les canaux.
- L’extirpation des filets radiculaires :
Elle se fera à l’aide de tir nerfs qui seront introduits tout au long du canal, réaliser alors un léger mouvement de rotation qui permet l’enroulement des tissus pulpaires autour des barbelés puis une traction progressive permettra de les retirer, la section pulpaire doit se faire au niveau de l’apex.
- L’hémostase :
Avec une sonde très fine enroulée d’un coton imbibée d’eau oxygéné.
- L’élargissement canalaire :
Ou alésage : une fois la pulpe enlevée, il s’agira pour obtenir une obturation convenable du canal de procéder au nettoyage complet et à la mise en forme du canal par le parage canalaire, c’est des irrigations répétées avec l’hypochlorite et les alésoirs.
Ce travail se fait avec les broches de kerr, les limes, et les racleurs à canaux allant du plus faible au plus fort diamètre, ces instruments seront introduits tout au long du canal jusqu’à l’apex, réaliser alors un quart de tour ou un demi tour à droite puis à gauche et retirer l’instrument.
Ne passer d’instrument à un autre que si le premier passe aisément dans le canal, se travail peut se faire avec une ou deux irrigations à l’eau de javel dilué à 5%.
- L’obturation canalaire :
Il est recommander de laisser l’obturation canalaire à une séance ultérieure car la sensibilité péri apicale qui guide le praticien au moment de l’obturation canalaire n’est pas obtenue sous anesthésie.
L’obturation canalaire doit s’arrêter au niveau de la jonction dentine-cément afin de permettre une fermeture physiologique de l’apex.
On laisse une boulette de coton imbibée et essorée d’un produit formolé dans le plafond pulpaire et on ferme la cavité par un pansement provisoire.
- La radiographie de contrôle :
Pour vérifier le niveau de l’obturation canalaire.

Evolution et pronostic :
Un traitement bien conduit nous amène à une fermeture cémentaire physiologique de l’apex.

La pulpectomie sous escharotique ou mortelle :  
Définition :
C’est une intervention qui consiste à mortifier et escarrifier la pulpe, puis à faire l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire afin d’obtenir des canaux stériles et de les obturer correctement pour éviter la réhabitation par les bactéries.
Jusqu’à la dépose de l’anhydride arsénieux le traitement est identique à celui de la pulpotomie sous escharotique à part que le délaie de mise en place est de 8j environ, tandis que la fin du traitement sera celui de la pulpectomie sous anesthésie.

Le protocole opératoire :
- La radiographie : permet de voir la morphologie pulpaire.
- Le champ opératoire : isolement avec des rouleaux de coton et pompe à salive.
- Curettage dentinaire : il doit être complet, le praticien réalisera la dénudation d’une corne pulpaire avec une fraise boule en balayant le plafond pulpaire.
- Pose d’anhydride arsénieux : une boulette de nécro recouverte d’un coton imbibé et essoré de pulpéril au contact de la corne pulpaire dénudée.
- Obturation provisoire de la cavité : à l’aide d’un ciment à oxyphosphate de zinc qui doit être de consistance mastique au moment de l’obturation, c’est un pansement hermétique afin d’éviter les fusées arsenicales.
- La dépose du nécro après 8jours : on enlève le pansement, le coton et le nécro après avoir constaté l’insensibilité pulpaire, et s’assurer que le nécro à été enlevé en totalité.
- Faire le test au froid : avec une boulette de coton imbibée et essorée de pharmyéthyl déposé au niveau du collet de la dent pour vérifier que la pulpe est mortifiée.
- Ouverture de la chambre pulpaire : trépanation et élargissement suivit d’une hémostase.
- L’ablation de la pulpe camérale : fraise boule + excavateur.
- Repérage des canaux : avec des sondes exploratrices ou broches très fines.
-Cathétérisme canalaire : faire pénétrer une broche à l’intérieur des canaux pour apprécier leur forme, diamètre ainsi que leur direction générale, puis prendre une radiographie de control.
- L’extirpation des filets radiculaires : avec des tirs nerfs introduits tout au long des canaux, on réalise un léger mouvement de rotation ce qui permet l’enroulement du tissu pulpaire autour des barbelés, une traction progressive permettra de les retirer.
- L’alésage ou élargissement canalaire : avec des broches de Kerr, des limes et des racleur à canaux introduits tout au long des canaux et jusqu’à l’apex avec un quart de tour ou un demi tour à droite et à gauche, allant du plus faible au plus fort diamètre, ce travail se fait avec une ou deux irrigations à l’eau de javel dilué à 5%.
- L’obturation canalaire : on la laisse pour une autre séance car on doit être guidé par la sensibilité périapicale (l’effet d’anesthésie persiste encore), celle-ci s’arrête à la jonction dentine-cément afin de permettre une fermeture physiologique de l’apex, on laisse une boulette de coton imbibée et essorée d’un produit formolé dans le plafond pulpaire et on ferme provisoirement la cavité.
- Radiographie de contrôle : pour vérifier le niveau de l’obturation canalaire.
- Obturation définitive.

Le traitement des pulpites purulentes :
Il s’agit notamment du traitement d’urgence des pulpites purulentes qui nécessite donc l’évaluation du pu collecté à l’intérieure de la cavité pulpaire.
Il faut alors sans tenir compte des règles d’asepsie et avant d’entamer tout curettage dentinaire, réaliser la trépanation de la chambre pulpaire le pu va sourdre à travers ce pertuis soulageant bien vite le malade, ce dernier sera libéré et reprit à une séance ultérieure durant laquelle sera pratiqué une pulpectomie classique.
La pulpectomie sous escharotique est formellement contre-indiquée.

Le traitement des pulpites chroniques :
Le traitement banal de la pulpite chronique banale ou ulcéreuse est identique à celui de la pulpite aigue.

Le traitement de la pulpite chronique hyperplasique :
- Réaliser l’ablation du polype pulpaire sous anesthésie.
- Poursuivre par une pulpectomie classique.
- Le nécro est à éviter mais n’est pas contre-indiqué mais il faut d’abord enlever le polype pulpaire.





La nécrose pulpaire et ces complications ou desmodontopathies :

Introduction :
La nécrose pulpaire représente l’aboutissement de toutes les formes de caries dentaires, il s’agit d’une véritable destruction du tissu pulpaire avec participation de germes anaérobies.
La nécrose est au début superficielle puis totale appelée : gangrène pulpaire.
Les phénomènes infectieux atteignent souvent le périapex entraînant les complications de la gangrène pulpaire.

Pathologie de la gangrène pulpaire :
1- Définition :
Il s’agit d’une véritable décomposition du tissu pulpaire sous l’effet des germes anaérobies, à ce stade de nécrose l’infection reste localisée à l’intérieur de la dent sans essaimage vers le périapex.

2- Anatomie pathologique et chimie du canal :
La chambre pulpaire, les canaux, les canalicules de tomes, les canaux accessoires sont bourrés de débris alimentaires, de reste pulpaire en décomposition, de fibres de tomes mortes et de salive.
Tous ces corps représentent des albuminoïdes putrescibles, des hydrates de carbones fermentescibles et des graisses ajouter à tout ceci une grande variété de germes microbiens : staphylocoques, pneumocoques, bacilles, et des streptocoques anaérobies, ainsi que leur toxine et des ferments provenant de la désintégration leucocytaire et microbienne.

3- Les signes cliniques :
Le contact, le froid, le chaud, le sucre, les acides, les testes électriques, les percussions ne trouvent aucune réponse, c’est le silence sémiologique, la dent est insensible à tout stimulus.
Son aspect est très souvent modifié, en effet à ce stade la dent prend une coloration grisâtre (rarement rosâtre).
A l’ouverture de la chambre pulpaire (si elle ne l’est pas déjà) il y à dégagement d’une odeur putride intense qui est caractéristique de la gangrène pulpaire.
En absence de traitement à ce stade, le trop plein de germes microbiens et des débris va faire déborder l’infection vers le périapex, les bactéries se trouvent alors dans un milieu vivant.
Si le débordement est d’emblée important et si les germes sont à grande virulence, la réponse du périapex sera aigue.
Si le débordement se fait par petite dose et que les germes sont à virulence atténuée, la réponse du périodonte sera de type chronique.

Les desmodontopathies :
Les desmodontites ont comme origine la plus fréquente les complications de la nécrose pulpaire, mais elles peuvent avoir d’autres origines tel que :
- la contamination du desmodonte à partir d’une gingivite ou d’une poche parodontale.
- une occlusion traumatique.
- des parages canalaires insuffisants laissant persister des tissus infectés.
- l’utilisation d’instruments non stériles.
- le refoulement des débris septiques.
- traumatisme de l’espace de black au moment de la préparation canalaire.
- irrigation canalaire par des solutions irritantes.
- les dépassements par des matériaux d’obturations canalaire (pâte d’obturation ou cone de gutta).
Quelque soit l’origine, la réaction du desmodonte sera une réaction de type inflammatoire qui sera soit d’emblée aigue, soit chronique.

A- Les desmodontites aigues :
Il existe deux formes de desmodontites aigues :

1/  La desmodontite aigue séreuse ou congestive :
Signes cliniques :
- elle est caractérisée par une douleur continue, lancinante, pulsatile, elle peut être localisée ou irradiée.
- tous ce qui /  la congestion ( chaleur ambiante, liquide chaud, position allongée, effort, colère) accentue la douleur.
- la congestion du ligament entraîne une égression relative de la dent, le malade aura l’impression d’une dent longue.
- à l’inspection on notera un érythème localisé à la région apicale et au niveau de la gencive marginale.  
- la dent malade est relativement mobile.
- la percussion transversale est nettement douloureuse.
- la percussion axiale est tellement douloureuse qu’elle provoque très souvent un réflexe de défense du malade.
- sur un cliché radiologique l’espace desmodontal paraît plus élargie (radio claire) que celui des dents voisines saines.
La desmodontite aigue séreuse congestive peut évoluer soit vers la guérison après un traitement adéquat, soit évoluer vers la forme suppurée.

2/  La desmodontite aigue suppurée ou abcès alvéolo-dentaire :
Ou monoarthrite apicale aigue : de petites abcès se forment et se rejoignent au fur et à mesure que le pu se collecte.
- la douleur s’intensifie, en effet l’os alvéolaire est un tissu à parois inextensibles qui ne peut céder à la pression qu’en se lysant, et c’est cette destruction d’os alvéolaire qui s’accompagne de phénomènes douloureux intenses.
- tous les signes de la desmodontite aigue séreuse sont présents mais beaucoup plus accentués, même le contact de la langue devient insupportable.
- le pu va alors cheminer à travers l’os alvéolaire pour trouver une issue, il chemine en général à travers la table osseuse la plus mince (table vestibulaire externe), la collection devient alors sous gingivale.
- La gencive à cet endroit devient fluctuante et on parle alors d’abcès gingival.
- le pu peut également s’extérioriser par voie canalaire si la chambre pulpaire est ouverte ou encore, s’extérioriser par voie ligamentaire, du pu apparaît alors au niveau du sillon gingivo-dentaire.
Durant toute la période de collection purulente et d’extériorisation qui dure de 4 à 5 jours la température du malade varie entre 38 et 39°.

B- Les desmodontites chroniques :
Les desmodontites chroniques sont en général localisée à un segment du desmodonte.
L’évolution de la desmodontite chronique se fait sous le silence, mais elle peut être entre coupée par des phases aigues.
On décrit deux formes de desmodontites chroniques :

1-   La lésion fibreuse :
Où prédominent les fibres de collagènes, à ce stade nous constatant des phénomènes importants d’apposition et de résorption du cément et de la dentine entraînant une modification de l’extrémité de la racine sur une hauteur de plusieurs millimètres.
En effet cette partie de la racine présentera des zones de dentine dentelée et dénudée alors qu’à d’autres endroits nous trouverons des couches importantes et irrégulières de cément.

2-     La forme hyperplasique ou granulome alvéolo ou radiculo-dentaire :   
Qui fait sa place dans le tissu osseux périapical, il présente une réaction de défense de l’organisme contre les germes à virulence atténué ou leur toxine essaimant du canal vers le périapex.
Le granulome n’est pas un milieu variable pour les bactéries, au contraire elles y sont détruites.
En effet l’examen bactériologique à montré que 60% des granulomes étaient totalement stériles, quand il y à des germes ce sont surtout des strepto-antérocoques résistants à prédominance anaérobie.

Les signes cliniques :
Dans les signes subjectifs, le malade n’apporte aucun renseignement sauf un léger agacement (en cas de granulome important) ou une légère mobilité dentaire.
Le granulome peut se former à l’extrémité d’un canal accessoire pulpaire si l’essaimage à eu lieu à ce niveau.
Dans les signes objectifs on peut retrouver une légère mobilité de la dent, une petite sensibilité de la muqueuse en regard de la lésion, ainsi qu’une rougeur discrète de cette région.
La percussion axiale peut entraîner une légère douleur.
L’adhérence intime du granulome à l’os alvéolaire peut entraîner une légère voussure osseuse.
La radiographie peut parfois à elle seule révéler la présence d’un granulome radiculo-dentaire qui apparaîtra sur un cliché radiographique comme une zone noir radio claire à contour assez bien délimité, de forme irrégulière, à fond homogène, sa taille varie d’une tête d’épingle à celle d’un petit poids.  

Les formes cliniques du granulome :
a)    Le granulome fermé :
Quand il n’y à aucune communication avec le milieu externe, il fait suite à une réaction périapicale d’emblée chronique (débordement de l’infection et des toxines par petite dose et à virulence atténuée), sa découverte est le plus souvent purement radiographique.

b) Le granulome ouvert :
A la suite d’une desmodontite aigue suppurée qui s’est extériorisé dans le milieux buccal par une fistule, l’organisme reprend sa défense par la formation d’un granulome, c’est alors un granulome ouvert dans le milieu buccal par une fistule par laquelle vont s’échapper de temps en temps une goutte de pu, des gaz, et des produits putrides.
La fistule est l’équivalent d’une cheminé.

Les complications des desmodontopathies :
A tout moment l’infection peut dépasser le desmodonte et entraîner des complications tel que :
- une fistulisation : la fistule étant inesthétique peut être cutanée, sous narinaire (Inc), nasogénienne (PM), mentonnière, jugale.
- une cellulite maxillaire ou une ostéite.
- une sinusite : quand le granulome est directement au contact de la muqueuse sinusale.
- une transformation kystique du granulome.
- un essaimage des germes microbiens dans la circulation générale entraînant une septicémie, ou une affection focale : les uvéites sont également très fréquentes par les affections focales.

Les thérapeutiques de la gangrène pulpaire et ces complications :

Introduction :
C’est après une étude approfondie du contenu canalaire que plusieurs méthodes de traitement ont été proposées, ces méthodes consistent donc à modifier chimiquement le contenu canalaire.

Le devenir du contenu canalaire :
Le contenu canalaire après désintégration pulpaire lors d’une gangrène été : les hydrates de carbones, les albuminoïdes, et les graisses.
Ces éléments vont sous l’influence des germes microbien subir des transformations chimiques :
- La fermentation des hydrates de carbones sous l’action de micro-organismes, les dissocie en libérant des acides carboniques, et des acides acétiques.
- Les albuminoïdes sous l’action des micro-organismes sont dissociés en acide sulfhydrique HSS, et en base ammoniacale très toxique, et en cadavérine, et ptomaïnes….
L’ammoniaque et l’acide sulfhydrique sont à l’origine de l’odeur putride.
Les graisses demeurent inchangées.

                                Le traitement de la gangrène pulpaire simple :
1/ Traitement par le tricresol formol : méthode de Buekley : 
Action du tricresol formol :
- Le formol : en solution à 40% se combine à l’ammoniaque pour former l’urotropine (antiseptique), il se combine aussi au ptomaïne et à l’acide sulfhydrique HSS en donnant des composés inertes et inodores (le soufre libre et l’alcool méthylique).
- Le tricresol : ortho, para, methacrésol.
Il est à la fois un antiseptique puissant et se fixe sur les graisses pour donner du lysol qui est un excellent antiseptique.
Nous constatant que par la méthode de Buekley : tout le contenu canalaire se trouve ainsi neutralisé et transformé en deux antiseptiques puissants et non irritant qui sont le lysol et l’urotropine.

Le protocole opératoire :
1ère séance :
- Après un curettage dentinaire parfait et isolement complet de la dent, la chambre pulpaire sera ouverte, nettoyée à la fraise et à l’excavateur.
- Déposer une boulette de coton imbibée puis essorée de tricresol formol [Ozomol, Rockless] à l’intérieure de la chambre pulpaire, et obturer hermétiquement la cavité à l’aide d’eugénate.

2ème séance :
- 4 à 5 jours après, le pansement sera désobturer, la boulette de coton supprimée.
- entreprendre alors le nettoyage canalaire en retirant les débris à l’aide d’un tir nerf jusqu’à peu prés la moitié de la hauteur canalaire.
- mètre une mèche de coton imbibée et essorée de tricresol formol dans la hauteur canalaire ainsi nettoyée à l’aide d’une sonde lisse ou une broche, et refermer provisoirement la cavité à l’aide d’eugénate.

3ème séance :
- 4 à 5 jours après, on désobture le pansement, et on enlève la boulette de coton.
- reprendre le même traitement que précédemment : nettoyage canalaire avec un tirf nerf mais cette fois ci jusqu’à l’apex avec alésage.
- remettre une autre mèche imbibée et essorée de tricresol formol tout au long du canal.
- refermer provisoirement la cavité à l’aide d’eugénate.

4ème séance :
- si la mèche de coton est propre à son retrait, il faut alors assécher et obturer le canal.
- si la mèche retirée sent encore l’odeur putride, reprendre le travail de désinfection jusqu’à ce que la mèche soit parfaitement propre.

Inconvénient de la méthode :
Le travail se fait sur plusieurs séances, et la méthode n’est utilisée que dans les cas de nécrose simple.

2/ Le traitement par les bases fortes : traitement extemporané :
Deux produits sont à étudier :
- Le Bioxyde de Na ou Na2 O2.
- Les hypochlorites alcalins ou ClO Na.

La désinfection par le Bioxyde de Na :
Il à été introduit pour la 1ère fois en art dentaire par Kirk, il est présenté sous forme d’une poudre jaune dans des ampoules scellées, après chaque utilisation l’ampoule doit être fermée hermétiquement, car le Na2 O2 est très avide d’eau et peut s’emparer même de l’humidité de l’air.

a)    Mode d’action du Na2O2 :
- transporter dans le canal le Na2 O2 sans part de l’eau contenue dans le canal et la réaction chimique est la suivante :
Na2 O2     +     H2O    -----------------------------------    2 Na OH  +  ½ O2

- l’oxygène naissant : à une grande valeur anti-septique notamment contre les anaérobies, en outre son dégagement se fait avec une certaine effervescence entraînant ainsi hors du canal certains produit qui l’encombre.
- la soude : en solution va saponifier les graisses, dissoudre les albuminoïdes, décaper les parois canalaires libérant ainsi la lumière des canalicules.
Nous constatant qu’aucun produit de putrifaction ne résiste à l’action du Na2 O2 en plus toutes ces actions sont simultanés et instantanés.
  
b)    Le protocole opératoire :
- Préparation de la dent :
Réaliser un curettage dentinaire complet, l’ouverture et le nettoyage de la chambre pulpaire, le repérage de l’entrée des canaux avec mise en place de la digue, car en aucun cas la salive ne doit entrer en contact avec le Bioxyde de sodium.
- Préparation du produit : 
Prélevé quelques grains de Na2 O2 et les mètre sur une plaque de verre qui contiendra aussi sur un autre coin une à deux gouttes de glycérine pour le transport et l’isolement du produit.
- Méthode de désinfection :
A l’aide d’un tir nerf usagé dont le bout est trompé dans la glycérine, prélevé la quantité d’une tête d’épingle de Na2 O2 et la placer à l’entrée du canal, une effervescence se produit alors laisser agir pendant 30 s.
Un second transport portera le tir nerf jusqu’à la moitié du canal, laisser agir environ 30 s.
Un 3ème transport aura lieu au 1/3 apical du canal, laisser agir entre 30 s et 1 min.
Eviter d’aller jusqu’à l’apex car le Na2 O2 agit à distance et il est très irritant pour le périapex.
- Alésage :
Il se fait avec broches et racleurs (du plus petit diamètre au plus grand), il devra toujours se faire dans le bain chimique du Na2 O2, il permettra ainsi d’élargir amplement les canaux et de désinfecter en profondeur les canalicules.
- La neutralisation :
Il est nécessaire de supprimer l’excès de Na2 O2 qui reste à l’intérieur du canal et de le neutraliser par irrigation à l’aide d’une teinture d’alcool iodé, laisser agir pendant 3s.
En effet des mèches imbibées de ces produits seront introduites tout au long du canal, il y aura formation d’Iodure et d’Iodate tout deux incolores et inodores.
A ce stade les mèches rentrées brunes ressortent blanches signe que la neutralisation à toujours lieu, plusieurs mèches seront renouvelées.
La neutralisation est terminée lorsque les mèches rentrées brunes ressortent brunes.
- L’obturation canalaire :
Elle se fera le jour même de la désinfection, on parlera de la désinfection extemporanée.

Avantages et inconvénients de la méthode :
Le Bioxyde de sodium présente un certain danger par sa grande toxicité pour le périapex en cas de dépassement, mais son traitement rapide, sa facilité de pénétration canalaire, l’absence de dégagement d’odeur, son décapage et sa désinfection immédiate font de ce produit un traitement de choix.

2- Désinfection par les hypochlorites alcalins Clo Na :
Parmi les hypochlorites alcalins nous citons en 1er lieu l’eau de javel, la solution de Dakin, et la liqueur de Labarraque.
- le Clo Na utilise le chlore qui est l’un des meilleurs anti-septiques connue.
- les hypochlorites alcalins sont des produits instables, ils se décomposent facilement pour libérer l’O2 et le Cl deux puissant anti-septiques.

a)    Mode d’action du Clo Na :
Au contact des produits canalaires, les hypochlorites se décomposent de la manière suivante :
2 Clo Na       +        H2O   ------------------------------    2 Na OH   +     Cl2     +    ½ O2

- L’oxygène naissant : est un anti-septique puissant notamment contre les germes anaérobies et son dégagement se fait avec une effervescence entraînant hors du canal certains produits qui l’encombre.
- La soude : en solution va saponifier les graisses, dissoudre les albuminoïdes, et décaper les parois canalaires libérant ainsi la lumière canalaire.
- Le chlore : est un anti-septique puissant qui va aider l’O2 par son dégagement à mètre certains produits de putrifaction hors du canal.

b)    Protocole opératoire :
- Préparation de la dent :
Après un curettage dentinaire parfait, et isolement de la dent, on réalise l’ouverture et l’élargissement de la chambre pulpaire, on déposer alors à l’intérieur une boulette de coton imbibée de Clo Na, et on laisse agir 1 min à 1 min 30, elle permettra de dégager l’entrée des canaux.
- Le parage canalaire :
- L’irrigation à l’intérieur du canal à l’aide d’une seringue à insuline d’eau javellisée (diluée à 5%).
- L’élargissement ou alésage canalaire avec la broche la plus fine jusqu’au n°= 20 ou 25.
- Refaire une 2ème irrigation et reprendre l’alésage.
- Le parage canalaire se poursuivra ainsi avec alternance d’irrigation javellisée et alésage jusqu’à élargissement et désinfection complète du canal, lorsque la dernière broche sent l’eau de javel et non l’odeur putride de la gangrène pulpaire.
- Les canaux ainsi préparés pourront être obturés le jour même de la désinfection.
- Remarque :
Si le temps ne le permet pas l’obturation canalaire sera reportée à une séance ultérieure après avoir mit sous un pansement à eugénate une boulette de coton ou une mèche imbibée puis essorée d’un produit désinfectant choisit (Ozomol, Rockless).
Si la désinfection n’à pas été terminé on ne ferme jamais, on met une boulette de coton imbibée d’un produit désinfectant pour éviter la ré habitation des bactéries dans les canaux.

Les autres méthodes :

1-   Désinfection par les acides forts :
C’est la méthode de Callahan et Sifre : c’est l’utilisation de l’acide sulfurique H2 SO4 dilué à 50%, il est très avide d’eau, en effet il va priver l’hydrate de carbone, l’albuminoïde, les graisses et micro-organismes de tout l’eau contenue dans leur molécules ce qui va les désintégrer complètement.
Le transport de H2 SO4 à l’intérieur des canaux se fait à l’aide d’une sonde en laiton appelée : la sonde de Sifre.
Plusieurs mèches imbibées seront transportées d’abord à l’entrée du canal puis au 1/3 moyen, et à proximité de l’apex sans jamais le dépasser.
Après désinfection totale, l’acide sulfurique sera neutralisé par du bicarbonate de soude.

Inconvénients :
- le traitement est long, 40 mèches et même plus sont utilisés.
- le traitement ne prévoie pas d’élargissement canalaire.
- le traitement ne décape pas les parois donc ne libère pas la lumière des canalicules.
Donc le traitement est actuellement abondé.

2-    Désinfection à l’ionophorèse :
Elle utilise deux électrodes : anode et cathode, reliées à un galvanomètre, c’est une méthode basée sur l’utilisation du couront électrique pour la désinfection des canaux inaccessibles par les autres méthodes tel que les canaux coudés.

Protocole opératoire :
Préparation du malade :
Après curettage dentinaire et isolement de la dent, placer la cathode à l’intérieur de la chambre pulpaire, et l’anode derrière l’oreille ou sur la main du patient, régler ensuite l’intensité du couront à 2 ou 3 milliampère pendant 10 à 15 secondes.

Mode d’action :
Le corps de l’individu est comparé à une solution électrolytique contenant du chlorure de sodium en solution ainsi que le canal.
Sous l’action du couront galvanique, le contenu canalaire sera le siège d’un phénomène d’électrolyse :       NaCl  ---------------------------------------   Na+   +    Cl-
Les ions Cl- seront attirés par le pol (+) l’anode, donc ils vont se déplacer de la chambre pulpaire vers l’apex.
Les ions Na+ seront attirés par le pol (-) la cathode, donc ils passent par l’apex vers la chambre pulpaire.             Tout les deux perdront leurs charges.
On aura du sodium métallique très avide d’eau, donc il va s’associer avec l’eau pour donner la soude et l’hydrogène naissant qui est un excellent anti-septique.
    Na    +     H2O   ---------------------------------   Na OH    +  ½ H2
Cette soude sous l’effet du couront électrique se dissocie elle-même en ions Na+ et OH- qui vont reprendre le même trajet {OH- vers l’anode, Na+ vers la cathode}, par ces réactions on obtient deux nouveaux anti septiques puissants :
H2 : va entraîner par son dégagement certains produits hors du canal.
OH- : saponifie les graisses, déshydrate et solubilise les albuminoïdes, et bactériolyse et stérilise les canaux inaccessibles jusqu’aux dans les granulomes.
Après la désinfection complète, on neutralise à l’aide d’une solution iodée et on obture le canal après séchage avec un lentulo ou une broche en Nicl titane.
Inconvénient de la méthode :
Le traitement est assez long et contraignant pour le malade.

3-   Désinfection par l’ozone :
La molécule d’ozone O3 est très instable elle se décompose facilement en libérant de l’O2 qui est un excellent anti septique.
L’O3 sera introduite dans le canal sous forme d’insufflation d’air ozonisé.

4-     Désinfection par le chlore-phenol-camphre-menthol :
Méthode de Walkhoff Ca(OH)2 :
Après curettage complet, isolement de la dent, ouverture et nettoyage de la chambre pulpaire, une goutte du produit sera déposée à l’intérieur de la chambre pulpaire.
On fait l’élargissement canalaire dans le bain chimique avec de fréquents renouvellement du produit durant l’alésage.
D’après Walkhoff ce produit est un anti septique non irritant qui libers son chlore dans le canal.

Le traitement de la gangrène compliquée :
Quand les complications péri apicales : tel qu’un granulome ou abcès péri apical demeurent rebelles aux traitements endo-canalaires, un traitement chirurgical alors s’impose (en plus du trait endo-canalaire), soit par fistulisation artificielle ou par curetage et résection apicale.
1/  La fistulisation artificielle :
Dans le cas ou la fistule existe déjà, le problème ne se pose pas, avec un simple lavage trans-fistulaire la guérison est obtenue.
Si au contraire le malade est porteur d’un abcès alvéolaire aigue non ouvert, il faudra alors ouvrir au galvanocautère ou un bistouri, il ne faut pas hésiter à aller profondément de manière à faciliter l’écoulement : c’est la fistulisation artificielle.
2/  Curettage et résection apicale :
a)    Curettage apical :
Il consiste à créer une voie d’accès vestibulaire, puis à cureter le foyer et l’apex de manière à éliminer out tissu moue pathologique, cette intervention sera immédiatement suivit d’une l’obturation canalaire si elle ne l’est pas déjà (le canal devra être toujours désinfecté avant).
b)  Résection apicale :     
Elle consiste à créer une voie d’accès vestibulaire face à un foyer chronique ou aigue apical, à sectionner l’apex : apicectomie, à cureter le foyer infectieux et à obturer le canal après désinfection, la résection doit être oblique pour garder un maximum de racine.
L’orientation vers un simple curettage ou une apicectomie se fera selon l’importance de la lésion.

L’obturation canalaire :
Introduction :
On peut dire que le canal est prés à être obturé lorsque :
- le canal est stérile, alésé, nettoyé, séché convenablement.
- la région péri apicale n’est pas enflammée : percussion axiale (-).

Choix du matériau :
Il existe différentes méthodes pour obturer un canal :
- celle qui associe la pâte d’obturation et le cône de gutta ou de résine.
- celle qui utilise les cônes d’argent ou encore la gutta percha seule.
Le but recherché étant le même, c’est l’obturation complète et hermétique de tous le canal jusqu’à l’apex physiologique et cicatrisation du péri apex.
Pour être valable le matériau d’obturation doit répondre à certains critères.

Les propriétés exigés du matériau d’obturation :
Vu les rapports que possède la dent avec le milieu buccal et notamment le milieu interne et l’étanchéité qu’elle doit assurer au niveau du canal, le matériau d’obturation canalaire devra posséder les propriétés suivantes :
- il ne doit pas être toxique pour le péri apex.
- il doit être anti septique ou bactériostatique.
- il doit adhérer aux parois, et obturer l’apex et colmater les canalicules.
- il doit être immuable physiquement (ne doit pas se contracter ou se rétracter) et immuable chimiquement (ne doit pas être soluble dans les humeurs).
- il doit être radio opaque (pour faciliter sa lecture sur un cliché radiographique).
- il ne doit pas colorer la dent.
- il doit être d’introduction facile et de désobturation facile.
- il doit avoir une certaine plasticité (consistance molle) au moment de leur introduction dans le canal et doit durcir rapidement à l’intérieur.

Techniques d’obturations canalaires :

1-     La méthode de base :
a-  Le choix du cône de gutta :
On choisie un cône de gutta ou de résine d’un calibre approprié à celui du canal, le cône sera essayé dans le canal s’il flotte c’est qu’il est trop fin pour ce canal et ne doit pas dépasser l’apex (on peut faire un contrôle radiographique).
Le cône ainsi sélectionné sera déposé sur une compresse stérile (sectionné ou non avec un instrument chauffé).

   b- Préparation de la pâte d’obturation :
La pâte utilisée est en général de l’oxyde de zinc eugénol [il existe également des pâtes à base de cortisomole : oxyde de zinc + cortisone + eugénol].
On prépare le ciment sur une plaque de verre à face rugueuse et stérile à l’aide d’une spatule stérile, la consistance doit être crémeuse (crème chantilly).

c-     Obturation du canal :
La pâte sera introduite dans le canal à l’aide d’un bourre pâte de Lentulo monté sur un contre ongle ou plus rarement sur une pièce à main.  
Le lentulo sera d’abord essayé dans le canal car il doit refouler la pâte à l’intérieur du canal, et il ne devra pas dépasser l’apex, il faut aussi vérifier le sens de rotation (selon les aiguilles d’une montre).
On introduit le lentulo induit de pâte en état d’arrêt jusqu’à1cm de l’apex.
Dés que le lentulo est en bonne position on actionnera le tour à faible vitesse et on retire le lentulo en état de marche et qui abandonnera ainsi la pâte le long des parois.
On fait 2 à 3 transport tout au long du canal jusqu’à l’apex physiologique et jusqu’à ce que la pâte remonte dans la chambre pulpaire.
On prend le cône de gutta sélectionné à l’aide d’une précèlle et l’enfoncer dans la pâte jusqu’à l’apex physiologique, sectionner le bout qui émerge de la chambre pulpaire à l’aide d’un instrument chauffé.
On obture provisoirement la cavité après prise d’une radiographie de contrôle.

2-   Obturation au cône d’argent :
La méthode ressemble à la précédente, le cône d’argent remplace le cône de gutta ou de résine, et le ciment de scellement remplace l’eugénate.
Il y à une incompatibilité entre l’eugénol et l’hydroxyde de Ca+.

Avantage :
- l’argent est plus rigide que la gutta, il possède un pouvoir anti septique plus élevé, il est radio graphiquement plus visible.

Inconvénients :
- le cône d’argent est plus difficile à désobturer en cas de besoin.
- un canal obturé avec un cône d’argent ne permet pas l’emplacement d’une dent à tenant.
- la technique d’emploie est un peu plus compliquée.

3-     Obturation à la gutta percha : le compactage
La gutta percha est un matériau non résorbable et bien toléré physiologiquement, c’est la technique de Schilder et de Mac Spaden qui est la plus utilisée, cette méthode permet grâce à la condensation de gutta dans le canal de le combler hermétiquement dans le sens vertical (canal principal, et latéral, les canaux accessoires).
Les bâtonnets de gutta sont alors introduits puis chauffés et condensés dans le canal à l’aide d’instruments spéciaux : thermafil, les spreaders,….. 
Ce travail permettra à la gutta de fuser dans le canal principal et les canaux accessoires, condensation verticale et latérale.
Il existe actuellement des appareils qui injectent dans les canaux de la gutta ramollie préchauffée, ce sont les pistolets à gutta : L’obtura à 120° , L’ultrafil à 160°.
L’obturation canalaire à la gutta nécessite la préparation canalaire à l’aide d’instruments spéciaux.

Les buts de l’obturation canalaire :
- obtenir un comblement hermétique aussi parfait que possible de l’espace canalaire laissé vide par la pulpectomie ou la désinfection.
- l’obturation canalaire à la jonction dentine-cément (apex physiologique) permettra une fermeture physiologique de l’apex avec du cément secondaire.




Les coiffages pulpaires : hyperhémie pulpaire

Généralités sur l’hyperhémie pulpaire :
Définition :
Hyper : voulant dire augmentation.
Hémie :     //         //      sang.
Nous définissons le terme hyperhémie comme étant une augmentation du flux sanguin intrapulpaire.
L’hyperhémie pulpaire est le stade intermédiaire entre la dentinite profonde et la pulpite, à ce stade la pulpe se prépare à se défendre contre les germes qui ne sont pas bien évolués mais qui envoient leurs toxines à distance.

Anatomie et histopathologie :
L’augmentation du volume sanguin à l’intérieur de la pulpe entraîne de la pression intrapulpaire, tandis que du coté dentinaire la couche de dentine saine plus au moins épaisses qui protège la dentine opaque n’existe plus dans l’hyperhémie pulpaire.

Diagnostic :
- le diagnostic différentiel se pose avec la dentinite et la pulpite sub-aigue.
- le diagnostic positif de l’hyperhémie pulpaire doit réunir les éléments suivants :
        * le facteur douleur : il n’y à pas de douleurs spontanées mais la réponse au stimulus est très vive et dure après l’arrêt de l’excitation.
        * l’application du froid ou du chaud provoque une vive réaction qui peut durer jusqu’à 1 min après cessation du stimulus.
        * Les percussions : axiale et transversale ne trouvent aucune réponse.
Le traitement se fera par un coiffage pulpaire direct ou indirect.

Les coiffages pulpaires :

1-     Définition :
Le coiffage est une opération qui consiste à recouvrir la pulpe dénudée ou non d’une substance isolante protectrice non irritante sous laquelle elle sera susceptible de cicatriser, de réparer la brèche dentinaire et de continuer une vie normale.

2 - Les qualités exigés d’un produit de coiffage :
Pour qu’un produit de coiffage soit efficace, un certains nombre de qualités lui sont demandés il doit être :
- non toxique.
- non irritant pour les tissus dentaires et péri dentaires.
- PH alcalin proche de PH pulpaire 7 à 7.5.
- empêcher toute putrifaction.
- ne doit pas colorer la dent.
- d’introduction facile.
- absence d’odeur désagréable.
- doit être anti septique.

Parmi les nombreuses recherches qui ont étaient faites sur les produits de coiffages, seul l’hydroxyde de Ca semble avoir les propriétés qui se rapprochent le plus de ces qualités.
En effet l’hydroxyde de Ca est non toxique, non irritant, et ne colore pas les dents, et ne présente pas d’odeur désagréable, il est largement anti septique.
Son PH est de 11.5 et n’est pas proche du PH pulpaire mais son succès vient de son alcalinité car il permet d’établir l’équilibre et la neutralité : la pulpe en se préparant à se défendre son PH tout au tour est abaissé (acide) + le PH du Ca(OH)2 11.5 = un PH neutre 7.5.

3-  Technique opératoire :
Suivant que la pulpe est dénudée ou non, il existe deux type de coiffages :

a)          coiffage indirect :
C’est une intervention qui consiste à placer sur la dentine décalcifiée et volontairement laissée en place une substance capable d’engendrer une fermeture dentinaire.
On l’utilise si on ne veut pas découvrir la corne pulpaire car il faut des instruments stériles.

- Protocole opératoire :
-L’anesthésie :  
L’intervention est pratiquée sur une dent vivante, faudra t-il ou non anesthésier car l’anesthésie représente un danger quand on souhaite faire un coiffage indirect.
Le praticien devra donc prendre la décision d’anesthésier en tenant compte de la connaissance qu’il à de l’anatomie pulpaire, de la résistance du malade à la douleur, et de la durée de l’intervention.
Une radiographie est conseillée.

- Le champ opératoire : 
Le traitement se faisant à proximité de la pulpe, l’emplacement d’une digue est conseillé, ou l’isolement avec des rouleaux de coton et une pompe à salive.

- Le curettage dentinaire :  
Il devra se faire normalement comme dans une dentinite jusqu’à la couche de dentine décalcifiée, pour cela de minces copeaux de dentine ramollie pourront être laissés en place, les instruments doivent être bien tranchants et stériles.

- Désinfection de la cavité :
 A partir du moment  où l’on est très proche de la pulpe, tout produit irritant est à proscrire, la désinfection de la cavité se fait à l’aide d’eau oxygéné à faible volume ou du sérum physiologique salé et basique et tiède, puis sécher à l’air tiède à distance.

 - Pose du produit de coiffage :
Prélever aseptiquement de l’hydroxyde de Ca et le placer tout au fond de la cavité, puis recouvrir le fond à Ca(OH)2 à l’aide d’une couche d’eugénate et obturer la cavité à l’aide d’un ciment dur tel que le ciment à l’oxyphosphate de zinc, l’obturation est dite à 3 étages.

b)  coiffage direct :
c’est une intervention qui consiste à placer sur une plaie superficielle de la pulpe et directement en contact avec elle une substance capable d’engendrer sa cicatrisation, et la fermeture dentinaire, d’autre part le coiffage direct de la pulpe sera envisagé à chaque fois que la pulpe est dénudée, soit accidentellement lors d’un traitement d’une dentinite, d’un coiffage indirect ou encore par fracture (traumatisme dentaire) sans inoculation septique.




Le protocole opératoire :
- L’anesthésie :
Son indication est identique à celle du coiffage indirect, on risque d’aller loin sans la sensibilité périe apicale.

- Le champ opératoire :
La pose de la digue est obligatoire car on est amené à travailler au contact de la pulpe, il suffira que très peu de salive pénètre dans la cavité pour que les chances du succès soient sérieusement \

- Curettage dentinaire :
Il doit être aussi parfait que possible jusqu’à dénudation superficielle d’une corne pulpaire (fraisage par balayage).

- Désinfection de la cavité :
L’eau oxygéné à faible volume jouera un double rôle : l’arrêt du sang qui suit la dénudation pulpaire, et la désinfection de la cavité de carie.

- Pose du produit de coiffage :
Il faut s’assurer d’un contact intime et continu entre la pâte et la pulpe pour cela après avoir déposé le produit de coiffage, prendre une boulette de coton stérile et refouler légèrement le Ca(OH)2 vers la chambre pulpaire puis terminer l’obturation à 3 étages : eugénate + ciment à l’oxyphosphate de zinc (pour l’élaboration de la dentine réactionnelle).

Evolution et pronostic :
Le coiffage est laissé en place une moyenne de 6 mois [4 à 9 mois] après lesquelles il est possible d’envisager la restauration définitive de la dent, il suffira alors de supprimer le ciment et le produit de coiffage, et de cureter les copeaux de dentine ramollie (coiffage indirect).
On constate la formation d’une dentine brunâtre hyper calcifiée, radio opaque : c’est la dentine réactionnelle tertiaire et cicatricielle qui est amorphe et ne contient pas de tubullis dentinaires.
Certains préconisent de ne pas mètre un fond protecteur mais si elle est fine il peut t-y avoir une inoculation donc le mieux est de placer une fine couche d’eugénate.
La fin du traitement sera celle d’une dentinite avec un fond protecteur facultatif, et une obturation définitive.
Durant les 6 mois, le malade sera vu régulièrement afin de surveiller la vitalité pulpaire, et les chances de la réussite seront liés au respect de l’asepsie, et aux différentes étapes du traitement, et notamment à l’âge du patient, en effet plus le sujet est jeune et plus les chances de réussite sont grandes.
En cas d’échec, l’évolution se fera vers la pulpite puis vers la nécrose.












Les traumatismes dentaires et dents traumatisantes :

Introduction :
Les agents traumatogènes entraînant la blessure de l’organe dentaire sont variés, leur variation, leur intensité, et leurs points d’applications peuvent entraîner des traumatismes allant de la contusion jusqu’à l’éclatement totale de la dent.

Etiologie générale :
a)    Causes accidentelles :
- les jeux turbulents chez les enfants.
- la pratique de certains sports violents chez les adultes.
- les accidents de la route : véhicule, velot, motocyclette.
- les habitudes professionnelles vicieuses : le clou chez le maçon, les aiguilles entre les dents chez la couturière.
- luxation d’une dent lors de l’extraction de la dent voisine.
- déplacement orthodontique brutal.
- la morsure sur un corps étranger inattendue.
 
b) Causes fonctionnelles :  
- les mal occlusions primitives.
- les mal occlusions secondaires (obturation débordante due aux mauvaises restaurations dentaires).
- les parafonctions tel que le bruxisme.

Les formes anatomiques des lésions :
1/  La contusion dentaire :

Anatomie pathologique :
La contusion entraîne à la fois la lésion du parodonte et de l’endodonte.
- Au niveau du desmodonte, on note un écrasement des fibres ligamentaires accompagnés de tous les phénomènes inflammatoires, il y à une desmodontite.
- Au niveau de l’endodonte, on peut noter la rupture du paquet vasculo-nerveux qui sera à l’origine d’une pulpite puis très rapidement d’une nécrose.
La contusion : l’écrasement des tissus conjonctifs contre les tissus dur de la dent qui sont intact encore : les fibres ligamentaires, le paquet vasculo-nerveux.

Clinique :
- la mobilité : est perceptible et visible c’est une mobilité type // .
- la percussion axiale : est douloureuse et donne un son mat (comme une résonance).
- la teinte de la gencive peut être modifiée allant du rouge vif au rouge violet (une ecchymose).
- le malade aura la sensation d’une dent longue.
- les testes de vitalités sont souvent (-), alors que les signes cliniques sont ceux d’une pulpite sub aigue.
- la teinte de la dent à tendance à devenir grise mais ceci n’apparaît qu’après quelques semaines.

Examen radiologique :
La radio est indispensable pour rechercher une éventuelle fracture associée, le degré de l’édification radiculaire (notamment chez l’enfant), et la présence d’une complication apicale.


Diagnostic :
Il sera posé en réunissant tous les signes précédents, cependant il faudra faire le diagnostic différentiel avec :
- une luxation partielle mais la il existe un déplacement de la dent.
- une fracture radiculaire haute, le diagnostic différentiel se fait à l’aide d’un cliché radiologique.

Pronostic et évolution :
Traiter à temps, car les altérations de la pulpe et du desmodonte peuvent régresser.
Sans traitement, les troubles parodontaux peuvent entraîner une alvéolyse.

Traitement :
- tant que l’existence d’une nécrose pulpaire n’est pas prouvée, le praticien devra s’abstenir de tout traitement endodontique, il surveillera la vitalité pulpaire, la coloration de la dent, et prendra des radiographies périodiquement.
- si tous les examens s’avèrent (-), un traitement endodontique sera alors entrepris.
- un traitement général sera associé à base d’anti inflammatoires, et d’antibiotiques (éviter la surinfection).

2/  Les luxations dentaires :
Définition :
La luxation dentaire est le déplacement de la dent dans son alvéole avec perte des rapports normaux entre la dent et l’alvéole.
Elle peut être partielle : le déplacement de la dent se fait avec persistance d’un contact entre la dent et l’alvéole.
Elle peut être totale : quand il y à une énucléation totale de la dent.

La luxation partielle :
Anatomie pathologique :
Elle est caractérisée par une lésion des fibres ligamentaires entraînant une rotation de la dent, en même temps il peut se produire une égression ou ingression de la dent.
Chez l’enfant, en raison de la faiblesse du fond d’alvéole la dent peut s’enfoncer complètement, parfois jusqu’à disparition totale de la couronne sur l’arcade.
Les fibres ligamentaires, les nerfs et les vaisseaux du desmodonte sont distendus, écrasés ou arrachés provoquant des hémorragies.
L’arrachement des fibres ligamentaires peut s’accompagner de celui des portions de cément sur lequel elles s’insèrent.
Le paquet vasculo-nerveux peut être arraché ou non.

Clinique :
Un syndrome desmodontique aigue s’installe avec douleurs spontanées, continues, et irradiées.
La mastication et la phonation sont perturbées, le malade bave, un petit saignement apparaît au niveau de la sertissure gingivale.

Examen radiologique :
Il est indispensable afin de situer la nouvelle position de la dent et voir s’il n’y a pas de lésions associées.




Evolution et pronostic :
Abandonnée à elle-même, une luxation partielle s’infecte rapidement, une dent luxée à un avenir limité car des phénomènes de rizalyses peuvent s’installer.

Traitement :
Il convient de remettre la dent dans son alvéole en position fonctionnelle physiologique, et de la maintenir en place pendant deux mois par une contention (ligatures ou une gouttière).
Si la rupture du paquet vasculo-nerveux a eu lieu, il faut alors entreprendre un traitement endodontique au bout de 2 à 3 semaines sous la contention, associer un traitement général.

La luxation totale :
C’est une véritable avulsion dentaire.

Anatomie pathologique :
Le desmodonte et la gencive sont arrachés, la pulpe est sectionnée, l’alvéole vide est comblé par un caillot hémorragique, le malade rapporte très souvent sa dent dans un linge, il soufre comme après une extraction dentaire.

Clinique :
On cherche une lésion osseuse associée qui contre indiquerait toute réimplantation dentaire (par radiographie et curettage alvéolaire).

Traitement :
En absence de toute contre indication tenter la réimplantation des dents toute suite après la luxation.
Réaliser alors la dévitalisation et l’obturation canalaire de la dent à rétro.
Plonger la dent dans le sérum physiologique pour qu’elle ne se déshydrate pas pendant qu’on fait l’examen de l’alvéole.
Nettoyer le fond d’alvéole avec l’eau oxygéné ou du sérum physiologique sous une asepsie rigoureuse.
Remplir l’alvéole de compresses stériles (humidifiés par un anti septique doue) pour éviter la formation d’un caillot sanguin.
Réimplanter la dent en position fonctionnelle physiologique et la maintenir au moyen d’une contention qui sera longue environ 6 mois (gouttière ou ligatures).
Un traitement général à base d’antibiotiques et d’anti inflammatoires sera associé au traitement local.

Remarque : les contres indications de la réimplantation :
- une consultation prolongée : plusieurs heures après l’accident.
- des lésions osseuses et alvéolaires associées.










Les traumatismes dentaires et leurs traitements :

Introduction :
La fracture dentaire est une solution de continuité des tissus durs de la dent.
La fracture peut intéresser la couronne, elle sera dite : coronaire.
La fracture peut intéresser la racine, elle sera dite : radiculaire.
La fracture peut intéresser les deux à la fois, elle sera dite : corono-radiculaire.
La fracture peut être ouverte quand elle met en communication la pulpe avec le milieu buccal.
La fracture peut être fermée quand il n’y à aucune communication.
Cette fracture est soit pénétrante si le trait de fracture passe par la cavité pulpaire, non pénétrante dans le cas contraire.

Etiologie :
Toutes les causes accidentelles ou fonctionnelles peuvent être à l’origine des fractures dentaires si le choc est violent, brusque, et instantané.

Les différentes formes de fractures dentaires :

A - Fractures coronaires :
   a)  Fractures coronaires non pénétrantes :
 1-  Fractures d’émail :
Il s’agit le plus souvent d’une fracture de l’angle incisif, il n’existe aucun signe fonctionnel seules les arrêtes vives de la fracture peuvent être gênantes et blesser la langue ou les lèvres.
Une radiographie est nécessaire pour voir s’il n’y a pas de lésions associées.

 Evolution et pronostic :
Tout rendre dans l’ordre spontanément car il n’y à pas d’inoculation septique.

Traitement :
Il suffit de polir la surface d’émail.

 2-  Fractures d’émail et de la dentine :
Il y à une perte de substance, le détachement d’un angle ou d’une cuspide.
Tous les signes de la dentinite sont présents (douleur au froid, chaud, sucre, acide), son diagnostic est évident, mais une radiographie est indispensable.

Evolution et pronostic :
Une pulpite aigue peut s’installer car des milliers de tubullis dentinaires sont ouvert dans le milieu buccal qui sera suivit sans traitement d’une nécrose.

Traitement :
- Pratiquer très rapidement un coiffage de la plaie dentinaire qui sera maintenue à l’aide d’une coiffe provisoire.
- Surveiller la vitalité pulpaire, tous les signes de la dentinite doivent disparaître s’ils persistent tenter une pulpotomie, s’ils persistent encore réaliser une dévitalisation.
- La reconstitution définitive sera au composite (l’hydroxyde de Ca coulant adhère sur la surface dentinaire lisse) avec un tenant dentinaire.
Ou prothétique à la demande du patient (tailler la dent en moignon et la recouvrir avec une jackette ou un bridge).  

b) Fracture coronaire pénétrante :
Elle ressemble à la précédente mais le trait de fracture oblique ou horizontal effleure ou coupe la pulpe, la fracture est pénétrante et ouverte.
Quand il y à une perte de substance, la pulpe apparaît sanguinolente mais le fragment peut rester attaché par la pulpe coronaire, il est alors très mobile et provoque une vive douleur.
Une pulpite aigue s’installe immédiatement, son diagnostic est évident mais la radiographie est indispensable.

Traitement :
- Tenter une pulpotomie vitale (surtout chez un jeune dont les racines ne sont pas édifiées) avec un coiffage du moignon radiculaire et mise en place d’une coiffe provisoire.
- Ou alors pratiquer d’emblée une dévitalisation complète (surtout chez un adulte).
- La reconstitution définitive sera au composite avec un tenant radiculaire ou prothétique selon le malade (jackette).

B – Fractures radiculaires :
Suivant la situation du trait de fracture on distingue :
- une fracture radiculaire basse : le trait de fracture est situé prés du collet de la dent.
- une fracture radiculaire moyenne : le trait de fracture est situé au niveau du 1/3 moyen.
- une fracture radiculaire haute : le trait de fracture est situé prés de l’apex.

La fracture radiculaire basse :
-      Si le trait de fracture est cervical, il y à élimination de toute la couronne, la racine apparaît en coupe transversale, la pulpe apparaît en un point rouge sanguinolent, la sertissure gingivale est arrachée, la fracture est pénétrante et ouverte.
-      Si le trait de fracture est para cervical, la couronne peut rester attachée par la gencive, elle est très mobile.

Dans les deux cas l’hémorragie est importante car gencive et pulpe saignent.
Une pulpite totale (aigue) s’installe rapidement, le diagnostic est évident pour la fracture cervicale, mais pour la fracture para cervicale la radiographie permet de faire le diagnostic différentiel avec la luxation partielle.

Evolution et pronostic :
Sans traitement elle évolue rapidement vers la nécrose puis vers la gangrène avec toutes ces complications.

Traitement :
- Si le trait de fracture est para cervical il faut alors procéder à l’élimination du fragment coronaire mobile sous anesthésie.
- La restauration définitive sera avec une couronne à tenant radiculaire.

La fracture radiculaire moyenne :
En général il n’y à pas de perte de substance, le fragment coronaire reste maintenue par ces attaches alvéolaires, mais il est très mobile.
La fracture est fermée et l’hémorragie qu’elle provoque se traduit par une ecchymose gingivale importante.
La mobilité du fragment est douloureuse.
Les douleurs spontanées sont intenses entraînant une impotence fonctionnelle et la non fermeture de la bouche.
La radiographie permet d’établir un diagnostic, le pronostic est mauvais car le traitement est incertain.

Traitement :
- la pulpectomie est nécessaire mais elle n’est possible que si les deux fragments restent bien alignés.
- après une obturation canalaire un tenant radiculaire sera enfoncé dans la pâte d’obturation canalaire.
- on réalise ainsi un embrochage ou enclochage des deux fragments de la racine.
- ce traitement demande un grand nombre de précautions : il faut vaincre l’hémorragie, l’infection, et les deux portions radiculaires doivent rester alignés (fracture sans déplacement).
- un traitement général à base d’antibiotiques et d’anti inflammatoires sera associé.
- sur la radiographie : on aura la formation d’un cal cémentaire radio opaque signe de cicatrisation.
En cas d’échec la dent sera extraite.

La fracture radiculaire haute :
Le trait de fracture se situe au 1/3 apical, la fracture est fermée, pénétrante, et aseptique.
Il n’y à pas de déplacement de fragment, la dent est très peu mobile car elle reste solidement attachée à l’os alvéolaire, il n’y à pas d’hémorragie, il y à un minimum de douleur.
Seule la radiographie permettra de faire le diagnostic et d’affirmer le traitement.
La fracture radiculaire haute consolide le plus souvent seule à l’aide d’un cal cémentaire. 

Traitement :
- s’abstenir de toute intervention, et surveiller la vitalité pulpaire.
- si une infection s’installe tenter le même traitement que précédemment, sinon réaliser une résection apicale.

C - Les fractures corono-radiculaires :        
Elles sont le plus souvent pénétrantes et ouvertes, le trait de fracture oblique ou parfois vertical intéresse à la fois la couronne et la racine.
Il y à souvent une perte de substance, mais le fragment mobile peut persister, et s’il persiste sa mobilité est très douloureuse, la radiographie confirme le diagnostic.
La fracture à l’aspect d’un bec de flûte, avec une hémorragie importante, et des signes de pulpite aigue, la fracture étant ouverte une infection s’installe rapidement.

Traitement :
Il est lié à la possibilité d’une restauration prothétique sinon la dent est vouée à l’extraction.

La fracture communutive :
Il s’agit d’un véritable éclatement de la dent à la suite d’un choc violent, et l’extraction de tous les fragments est la seule thérapeutique.

D-  Fêlures des dents :
Ce sont des solutions de continuités partielles des tissus durs de la dent (le trait ne coupe pas mais il passe par les tissus), quand elles sont visibles elles apparaissent uniquement au niveau de l’émail, des syndromes dentinaires et pulpaires peuvent être engendrés par les fêlures, la radio ne fournit aucun renseignement.
La lésion peut rester stationnaire et la fêlure cicatrice par un colmatage dentinaire (dentine // ).
Le plus souvent la fracture est l’évolution finale de la fêlure.
                                               Sommaire des cours :

·        Les lésions des tissus durs de la dent :P 01
               - Les lésions d’émail : carie du 1er degré.
              - Les lésions de la dentine : carie du 2ème degré.P 03

·        Etiologie des pulpopathies. P 07
·        Les pulpites : carie du 3ème degré : P 08
                 - La pulpite séreuse partielle : sub aigue.
                - La pulpite séreuse totale : aigue, rouge.
                - La pulpite purulente jaune.
               - La pulpite chronique.

·        Les thérapeutiques des pulpites :P 12
                - La pulpotomie : vitale, et sous escarotique.
                - La pulpectomie : vitale, et sous escarotique.

·        La nécrose pulpaire et ses complications ou desmodontopathies.P 18

·        Les thérapeutiques de la gangrène pulpaire :P 21
               - Méthode de Buekley.
              - Traitement par les bases fortes.
              - Désinfection par les hypochlorites alcalins.
              - Les autres méthodes.
             - Traitement de la gangrène compliquée.

·        L’obturation canalaire.P 26

·        Les coiffages pulpaires : l’hyperhémie pulpaire.P 28
             - Coiffage indirecte.
            - Coiffage directe.

·        Les traumatismes dentaires :P 31
           - La contusion dentaire.
           - La luxation partielle et totale.

·        Les fractures dentaires :P 34
          - Les fractures coronaires pénétrantes et non pénétrantes.
          - Les fractures radiculaires : bases, moyennes, et hautes.
         - Les fractures corono-radiculaires.
         - Les fractures communutives.
        - Les fêlures dentaires.

ENDODONTIE :  
Lorsque la carie est trop importante, ou en raison d'une fracture d'une partie de la dent, ou pour une nécessité prothétique, le chirurgien-dentiste est amené à extraire la pulpe dentaire, il "dévitalise" la dent. Le but à atteindre est alors d'éliminer tout risque infectieux secondaire au traitement. Une fois que la pulpe a été extirpée, la cavité buccale est en communication avec les vaisseaux sanguins par l'intermédiaire de la dent en traitement, et il faut alors recréer une barrière entre le sang et la cavité buccale septique. Le chirurgien-dentiste doit obturer hermétiquement la racine de la dent et de façon stérile. Pour vérifier la bonne exécution de cette opération le matériau utilisé pour obturer la racine est visible à la radiographie, comme on peut le voir sur les radiographies ci-dessous.


Dentisterie opératoire :

Pour soigner une dent cariée, il est nécessaire d'enlever tous les tissus dentaires atteints.
Ce "nettoyage" est effectué avec des instruments rotatifs électromécaniques ou pneumatiques et sur lesquels sont installées des fraises métalliques comportant souvent des
incrustations de diamant pour une meilleure abrasion.
Ces instruments très adaptés permettent parfois de nettoyer des caries peu importantes sans anesthésie et sans douleurs.
Le savoir-faire du chirurgien-dentiste réside alors surtout dans son sens de la géométrie dans l'espace, pour que l'ensemble futur de la reconstitution
Dent - obturation résiste aux forces mécaniques très importantes lors de la mastication.
Cette notion de géométrie est expliquée dans la page d’illustration.
Les obturations dentaires sont réalisées:
soit avec des matériaux présentant une réaction chimique de prise (durcissement) comme les ciments, résines, amalgames d'argent (plombages)
soit avec des matériaux monobloc secondairement collés ou scellés (inlays et/ou onlays métalliques, résines polymérisées, céramo-métalliques ou tout céramiques). Dans ce cas une prise d'empreinte est nécessaire et la pose se fait lors d'une autre séance.
L'amalgame est il dangereux ? L'amalgame d'argent est utilisé depuis déjà plus d'un siècle.
Nous n'avons pas connaissance sur cette période de maladie avérée réservée aux porteurs d'amalgame.
De plus, la quantité de mercure libérée par un amalgame ancien est infinitésimale alors que le fait d'ôter cet amalgame libèrerait à ce moment une quantité de mercure nettement plus importante.
De plus, pour remplacer l'amalgame on dispose de résines qui sont
-peu résistantes, d'où un risque de fracture, d'usure,
-peu étanches et mal tolérées par la pulpe dentaire,d'où un risque de reprise de carie, de nécrose de la pulpe.
Ce sont autant de défauts que l'amalgame n'a pas.

ORTHODONTIE : 

Lorsque l'implantation des dents ou leur position, par rapport aux dents adjacentes ou aux dents antagonistes, est mauvaise, un traitement orthodontique peut s'avérer nécessaire, soit par une technique amovible ou par une technique fixe. Dans certains cas, la seule technique est chirurgicale.
Dans ces traitements il ne suffit pas d'obtenir une bonne position relative des dents, il faut en plus immobiliser les dents dans la position obtenue et ceci jusqu'à la fin de la croissance osseuse et pendant au moins six mois chez un adulte.
Cette phase du traitement est bien souvent négligée alors qu'elle se résume au port nocturne d'un appareil amovible destiné à bloquer les dents dans la position obtenue.
Sans le respect strict de cette contrainte qui paraît inutile, le traitement qui avait réussi, est voué à l'échec


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