Examen clinique de l’édenté partiel et plan de traitement

Introduction :

Avant toute restauration prothétique, il est indispensable que chaque praticien réalise un examen clinique précis, un traitement pré prothétique et enfin un traitement prothétique à la pointe.

Le but de l’examen clinique :

Il permet de donner la décision thérapeutique et l’établissement des séquences de travail.

Les différentes étapes :

      1- L’interrogatoire :

- le motif de la consultation.

- la cause de la perte des dents (carie, traumatisme,…)

- l’état général (pour l’anesthésie).

- la profession et possibilité pécuniaire.

- prendre tous les coordonnés du malade (l’âge est très important, l’adresse,…)

La Cr est volumineuse, la croissance osseuse n’est pas achevée.

2-     Examen clinique proprement dit :

Examen exo buccal :

Il peut révéler la présence d’anomalies morphologiques telle que :

- une DV diminuée qui se traduit par une perte d’appuie dentaire.

- une prognathie ou une rétrognathie.

- la palpation des ATM et du complexe musculaire peut déceler d’éventuels craquements ou d’éventuelles myalgies.

- la palpation des muscles peut déterminer le cas musculaire (la tonicité peut être normale, faible, ou forte), si elle est importante il faut augmenter les moyens d’ancrage.

Examen endo buccal :

- noter l’état de la muqueuse buccale, et des tissus parodontaux.

- noter l’hygiène buccale.

- la qualité des crêtes résiduelles par la palpation.

- évaluer l’état parodontal des dents bordant l’édentation.

- rechercher la mobilité dentaire.

Examen complémentaire :

C’est l’examen radiologique : un statut complet est nécessaire, non seulement pour les dents restantes mais également pour les crêtes dans lesquelles on peut découvrir parfois des dents incluses, des kystes, des racines résiduelles.

Cet examen permet aussi d’apprécier l’atrophie de l’os alvéolaire.

Examen d’occlusion :

On prendra des moulages qui seront montés sur articulateur après la prise d’occlusion clinique et vérifier si l’occlusion permet la réalisation d’une prothèse fixée dans les 3 sens de l’espace (vertical, latéral, et sagittal), et vérifier en clinique.

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Les limites cervicales selon le type d’ancrage :

1- La couronne coulée :

C’est un chanfrein périphérique ou bien un congé d’une épaisseur de 0.7mm.

2- La couronne céramo-métallique : CCM

La limite cervicale doit être chanfreiné (biseautée), c’est un épaulement périphérique, ce type de construction nécessite une mutilation importante du tissu dentaire.

L’épaulement vestibulaire doit être sous gingival à 1 ou 2mm de largeur.

L’épaulement mésial et distale est large de 5/10 à 6/10mm.

L’épaulement palatin est supra gingival de 1 à 1.5mm de largeur.

3- La couronne Jackette :

En résine ou en céramique, la limite cervicale est un épaulement périphérique du fait de l’absence de l’armature métallique.

4- La couronne à incrustation vestibulaire : CIV

Il y à une décortication importante de la face vestibulaire d’où la création d’un épaulement vestibulaire sous gingival en raison de la portion cosmétique qui doit prendre place sur le métal, cet épaulement sera biseauté pour des raisons esthétiques et prophylactiques, ce dernier doit arriver jusqu’à la moitié de la face proximale et sera en continuité avec le congé palato proximal qui sera sous, sus ou juxta gingival.

5- La Richmond :

La limite cervicale se fait en ligne de finition, c'est-à-dire le chanfrein qui précise la limite à la chape coulée.

Sur la face vestibulaire : une limite sous gingivale.

Sur la face linguale : une limite juxta ou sus gingival.

6- Les ancrages périphériques :

La limite cervicale sera toujours supra ou juxta gingivale.

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La précision en prothèse partielle

4- La précision en prothèse partielle :

De nos jours, il est rare de voir un ancrage s’adapter parfaitement sur une dent préparée (moignon) surtout au niveau cervical.

Il existe toujours un vide entre la limite cervicale de la dent et le bord cervical de l’ancrage, d’où une infiltration alimentaire, et des débris salivaires, et par leur putrifaction peuvent nuire l’état parodontal d’où l’apparition des modifications à ce niveau qui sont d’ordre esthétique et pathologique.

Pou cela, notre but est d’arriver à une fonction irréprochable entre la pièce coulée et la préparation dentaire de telle sorte que la transition entre métal et dent ne puisse être perçue à l’exploration avec une sonde, ainsi limiter le bord cervical d’une restauration dans le sillon gingival à une hauteur entre le fond de celui-ci et le bord de la gencive.

Cette précision dépend dans le 1^er ordre de la fidélité de l’empreinte et à sa précision, donc nous recommandons pour les ancrages unitaires l’utilisation des bagues de cuivre qui donnent les meilleurs résultats.

N’empêche que chaque praticien a une méthode propre à lui du fait qu’il la maîtrise et lui donne de bons résultats.

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Le choix d’ancrage et les critères aux quels il doit obéir :

2- Définition :

C’est l’infrastructure (métal, résine ou mixte) qui s’agrège sur une dent préparée constituant une infrastructure prothétique.

Les critères :

- la résistance.

- la rétention.

- le respect du parodonte superficiel et profond.

- l’esthétique.

- l’hygiène.

Les facteurs qui conditionnent le choix de l’ancrage :

- la vitalité ou non vitalité de la dent.

- la catégorie à laquelle la dent appartient (incisive, canine, prémolaire, molaire).

- selon la morphologie de la dent.

- l’anatomie pulpaire et radiculaire.

- le nombre de dents à remplacer.

- selon le type musculaire (tonicité musculaire).

- l’hygiène.

- la résistance ou non à la carie.

3- La classification des ancrages selon STYLMAN :

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

Classe / Intra coronaire antérieur Intra coronaire postérieure Extra coronaire antérieur Extra coronaire postérieur

Classe // Coiffes complètes sans tenon Coiffes complètes avec tenon

Classification selon EMC :

Classe / : ancrage coronaire

a- coiffe métallique complète : la couronne coulée.

b- coiffe métallique partielle : couronne à incrustation vestibulaire CIV.

c- Inlay ou onlay.

Classe // : ancrage corono-radiculaire : inlay core.

Classe /// : ancrage radiculaire : Richmond.

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Introduction à la prothèse conjointe :

1- Introduction :

Depuis l’histoire, les auteurs ont rencontré des problèmes à palier au remplacement d’une dent absente, quelle que soit cette dent antérieure ou postérieure, à fin de résoudre le problème fonctionnel (molaire ou canine) ou bien le problème esthétique avec la perte d’une centrale.

Le problème à été réglé de nos jours par la restauration conjointe appelée « bridge » ou « pont »  ce bridge comprend des encrages et une travée.

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Le programme des cours

 :

1er EMD :

- Introduction à la prothèse conjointe.

- Examen clinique de l’édenté partiel et plan de traitement.

- La couronne coulée.

- La couronne à incrustation vestibulaire.

- La couronne céramo-métallique.

- La couronne Jackette.

- La couronne Richmond.

- L’inlay core.

2ème EMD :

- Les limites cervicales.

- Les empreintes en prothèse fixe.

- Le traitement des empreintes au labo.

- La prothèse provisoire.

3ème EMD :

- Les ponts.

- Choix et indications des ancrages.

- Rétention et parallélisme.

- Les intermédiaires des ponts.

- Le scellement.

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Les signes du bruxisme

 :

- les signes musculaires : augmentation du tonus musculaire, une hypertrophie musculaire, douleurs à la palpation et spasmes.

- les signes articulaires : douleurs et craquement de l’ATM.

- les signes dentaires : abrasion, micro fêlure, micro fracture, douleurs à la pression des dents sur chargées, augmentation de la mobilité dentaire.

- les signes parodontaux : épaississement de l’alvéole dentaire, une trabéculation osseuse très intense. 

Le traitement :

Il est double : psychique et occlusal.

- dans le traitement psychique : psychologique.

- dans le traitement occlusal : la gouttière occlusale périphérique pour soulager et un relâchement des ATM, il la porte pendant le soir et même le jour si c’est grave.

C’est un appareil en résine acrylique amovible qui recouvre les faces occlusales et s’étend jusqu’au bombé vestibulaire des dents, et lingual, elle est bien plane et lisse et elle doit protéger les dents, le parodonte, et les ATM, et la musculature.  

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Les différentes forces ou types de pars fonctions :

On identifie les différents types de paras fonctions : il y à 5 types.

- les paras fonctions d’origine névrotique.

- les paras fonctions liées au stress ou à une activité très intense (athlète, un travail trop concentré)

- les paras fonctions habituelles liées à une profession : le clou du cordonnier, l’aiguille de la couturière.

- les paras fonctions d’origine endogène : tous ce qui dépend de l’individu, suite à une maladie (tétanos, épilepsie, méningite, trouble hormonal).

- les paras fonctions liées à des interférences occlusales : bruxisme.

En dehors du bruxisme on à la morsure de la joue, des lèvres, des ongles « lonecophagie » et la langue.

Définition du bruxisme :

C’est une action non fonctionnelle involontaire qui peut être habituelle ou occasionnelle, qui peut être diurne ou nocturne des muscles masticateurs et qui va se traduire par le grincement, crépitation, claquement des dents, il se manifeste chez l’enfant comme chez l’adulte.

Les différentes formes du bruxisme :

* Bruxisme diurne : selon Genon

Il est silencieux et centre : on parle de bruxomanie.

* Bruxisme nocturne :

Il est souvent accompagné de bruits, il est excentre.

Le bruxisme centre ou excentre peut durer toute la vie, selon Genon il se manifeste lors des périodes de crises liées à des états de tension.

Le bruxomane grince les dents la nuits et serre les dents le jour.

Etiologie :

C’est une triple composante : psychique, générale, et locale.

- dans la composante psychique : il s’agit de la tension nerveuse, le stresse.

- dans la composante générale : il s’agit des infections neuro-pathologiques, des troubles gastro-intestinaux, et d’allergie.

- dans la composante locale : il s’agit des facteurs occlusaux : interférences occlusales, sur occlusions.

- les facteurs buccaux : les hypertrophies gingivales, les affections parodontales, et les capuchons muqueux des 3èmes molaires.

- chez l’enfant : il y à des irritations gingivales au cours de la dentition, et des irritations gingivales liées à la mobilité des dents temporaires.

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Les paras fonctions :

Définition :

Ce sont des activités qui s’exercent arbitrairement et qui s’imposent en dehors de toute fonction normale.

On considère comme para fonction tout activité de l’appareil manducateur où il y à un contact dentaire, en dehors de la mastication, la déglutition, la phonation.

Lors de la para fonction, les dents du parodonte sain absorbent sans dégâts les forces des activités fonctionnelles appelées encore : F homéostatiques, par contre les paras fonctions ne sont pas des forces homéostatiques, elles partent préjudicielles au support du parodonte saint et on aura alors une activité para fonctionnelle.

Les forces paras fonctionnels sont très intenses et ne sont pas dirigées dans l’axe de la dent et s’exercent très fréquemment, et de ce fait elles vont empêcher la réparation tissulaire, elles nous donnent des lésions au niveau du parodonte.

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Les paras fonctions :

Introduction :

Le parodonte est fait sur mesure pour répondre aux besoins fonctionnels de la dent, des tissus parodontaux, et de l’activité fonctionnelle de la dent pour rester saine.

La fonction physiologique occlusale :

On parle de fonction occlusale quand il s’agit de tous les mouvements mandibulaires produits par les muscles masticateurs pendant la mastication, la déglutition, la phonation.

La fonction est une activité normale physiologique d’un ensemble d’organe ou d’un groupe d’éléments.

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La dysfonction neuromusculaire :

La dysfonction neuromusculaire :

Elle se caractérise par une hyper activité musculaire.

La dysfonction de l’organe dentaire avec le trauma occlusal :

Définition : le traumatisme occlusal est une lésion dégénérative qui se produit lorsque les forces occlusales dépassent les capacités d’adaptation des tissus de soutient du parodonte.

Il y à un traumatisme occlusal primaire lorsque l’importance et la durée des forces occlusales augmente excessivement par % aux tissus parodontaux normaux.

Il y à un traumatisme occlusal secondaire lorsque les forces occlusales deviennent excessives en raison de la perte importante des tissus de soutient parodontaux.

Etiologie du traumatisme :

- les contacts occlusaux répétitifs (bruxisme).

- les interférences occlusales.

- la migration et la version dentaire.

- les symptômes tel que : les facettes, usure, fêlure, les micro fractures de l’émail.

- la mobilité dentaire.

- la sensibilité dentaire à la pression.

Examen radiologique : on note :

- un élargissement de l’espace desmodontal.

- un épaississement de la lamina dura.

- une lyse osseuse verticale avec résorption radiculaire.

Conclusion :

Pour poser le diagnostic d’une dysfonction de L’ATM :

 - l’examen occlusal est indispensable.

 - le muscle ptérygoïdien latéral est souvent le responsable des troubles articulaires et de douleurs crânio-faciales.

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L’exploration radiologique

:

L’imagerie conventionnelle pour la dysfonction crânio-mandibulaire c’est :

- la panoramique dentaire.

- les incidences de schuller bouche ouverte et bouche fermée.

- une arthrographie qui permet la cinématique mandibulaire (perforation discale).

- l’imagerie IRM par résonance magnétique au niveau des ATM : elle donne de belles images sur la situation et la forme, ainsi que l’état du disque et des éléments musculo-dentino-articulaires, c’est un examen de convenance.

- la scintigraphie : permet de voir les tumeurs bénignes et malignes.

Le diagnostic différentiel : pour les douleurs

- la pulpite des dents postérieures.

- les névralgies.

- l’arthrose cervicale.

- les sinusites ou problème d’ORL,…..

- les névralgies du nerf facial.

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Etiologie :

Ces des troubles fonctionnels occlusal : occluso-dentaires.

- la perte des dents.

- la présence de dysmorphose maxillo-mandibulaire.

- l’existence d’une DVO sous ou sur élevée.

- l’interposition linguale.

- le bruxisme avec toutes les para fonctions.

- le stress, le concept psychophysiologique.

- le stress avec une pathologie, et un concept neuromusculaire mixte.

- un traumatisme réel (accident, coup, choc).

Les signes cliniques de la DCM :

La douleur est la cause la plus fréquente dans le cadre de la pathologie de L’ATM.

La douleur, c'est-à-dire une inflammation capsulaire ou synoviale.

1/ La douleur musculaire articulaire :

Le patient se plein d’un spasme alors il y à une hyperfonction d’un muscle et très souvent le muscle le plus touché est le ptérygoïdien latéral.

2/ Les bruits articulaires :

- une dysfonction dysco-condylienne.

- des crissements ou des grincements dues aux frottements des extrémités osseuses dénudés de leurs articulations.

-des craquements ou des claquements qui survient lors de la fermeture et l’ouverture buccale.

3/ Les troubles de la mobilité mandibulaire :

a-     Limitation de l’ouverture buccale : rectiligne.

Le motif de la consultation est une luxation discale.

b-     Limitation de l’ouverture déviée : c’est une dysfonction musculaire ou une inflammation articulaire.

c-     Le blocage.

4/ Ressaut mandibulaire :

C’est un phénomène qui est perçu par le patient, il survient à l’ouverture ou la fermeture de la bouche (la mâchoire s’accroche et revient à sa place).

5/ Atteinte synoviale : une synovite.

 L’atteinte des capsules ligamentaires : une capsulite.

6/ Atteinte osseuse :

Elle se traduit par une arthrose : perforation de l’appareil discale au niveau de L’ATM.

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Les dysfonctions de l’ATM :

Introduction :

L’appareil manducateur : ATM + muscles + parodonte + dents + les maxillaires.

Les désordres de l’appareil manducateur tant musculaires qu’articulaires sont responsables de l’altération de ses capacités fonctionnelles.

Les symptômes les plus fréquents qui permettent au patient de consulter sont : la douleur, la sensibilité à la palpation, la limite ou la déviation des mouvements mandibulaires, et les bruits articulaires, ces symptômes caractérisent la dysfonction crânio-mandibulaire (DCM) qu’on appel aussi : le SADAM, syndrome algo dysfonctionnel de l’ATM.

La dysfonction crânio-mandibulaire : DCM

Définition du SADAM : par Dr Landous

« C’est une atteinte mécanique de L’ATM d’étiologie multi fonctionnelle pouvant se manifester au niveau des ATM ou à distance de celle-ci ».

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Indications des Forces extra buccales :

du type d’ancrage péri crânien

            a) Traction basse : indiquée dans les cas de Classe II, dans ces cas, il faut intervenir très rapidement tôt (dès l'âge de 5 – 6 ans). C est au dessous de A-H. Voir schéma

           b) Traction horizontal : action distalante : recul des molaires sans égression ni ingression.

            c) Traction haute : recul avec ingression des molaires.

VII) Intensité et durée des forces extra buccales :

Ce sont les élastiques qui constituent l'élément moteur, la force à employer ne fait pas l'unanimité des auteurs.

DAMON : a montré qu'une force de 1500g de chaque côté produit non seulement un déplacement des dents, mais même un recul du maxillaire supérieur.

Tous les auteurs sont unanimes pour distinguer :

  -les forces de 180 à 350g qui suffisent au maintient des molaires pendant les tractions en thérapeutique fixe lorsque celles-ci sont sollicitées comme ancrage.

  -les forces lourdes de 600 à 1500g pouvant produire des changements orthopédiques et orthodontiques, en période de croissance bien sûr.

Il faut toujours commencer par des forces légères et les augmenter lors de la 2^ème ou 3^ème visite.

Ces forces doivent être appliquées de 12h à 14h / jour au minimum (surtout port nocturne).

Cette limite minimum doit être augmentée avec la gravité du problème.

VIII) Contre indications des forces extra buccales : :

-cas de DDM (dysharmonie dento-maxillaire) vraies avec obliquité des germes des 7 supérieures (pas de place).

-cas de béance antérieure, car après action des forces extra buccales, on observe une ouverture du plan mandibulaire, ce qui les aggrave.

-cas de rotation postérieure de la mandibule (vers le bas et vers l'arrière), FMA très ↑.

-s'il existe un manque de collaboration du patient et de sa famille (il faut un port de 14h/24h).

Les  Tractions  Intra – Musculaires:

1) Définition:

C'est la traction exercée par des élastiques tendus d'une arcade à l'autre. Ils peuvent être obliques ou verticaux antérieurs ou latéraux. Les élastiques peuvent être croisés.

Croisés: -st tendus depuis la FL d'une dent inf jusqu'à la FV d'une dent sup et inversement.

              -st utilisés pour corriger les anomalies d'occlusion dans le sens VL des molaires et PM.

2) Utilisation:

  Les forces st utilisées avec un appareil fixe multi bague. Le port des élastiques est soit continu soit discontinu d'après la gravité de la dysmorphose.

  La mastication et la phonation n'étant pas gênées par les élastiques, les caoutchoucs st placés sur les côtés vestibulaires et varient suivant la force désirée.

  Les tractions inter maxillaires st utilisées également pour combler les diastèmes après extraction thérapeutique.

  Les élastiques perdent rapidement leurs forces d'action, à changer 3 fois par semaine.

3) Conclusion:

Les F.E.B et les T.I.M provoquent en même tps dans les moments thérapeutiques des mouvements dentaires indésirables et qu'en ne peut éviter.

Donc le choix thérapeutique se fixe d'après la ……..et les mouvements recherchés.

            

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F.E.B sur gouttière :

L'appareil se compose - d'une gouttière dans laquelle est inclus un arc facial.

                                     - d'un appui occipital relié à l'arc facial par des anneaux de caoutchouc.

La gouttière est constituée en résine, elle recouvre toutes les faces de toutes les dents de l'arcade supérieure, plus 2 mm de gencive autour des dents. Le palais n'est pas recouvert.

Elle doit être parfaitement ajustée aux dents, elle ne doit comporter aucun crochet ou autre dispositif de rétention.

La surface occlusale est plane et adaptée à la surface occlusale inférieure.

 1) Indications : des F.E.B sur gouttière

Ce dispositif est utilisé :

-reculer la partie basse du maxillaire supérieur (en cas de prognathie).

-chez un enfant en denture temporaire ou en denture mixte, il faut placer ce dispositif :

gavant que les incisives temporaires ne tombent.

gaprès évolution des incisives et calcification de leurs apex.

gavant que les canines et molaires temporaires ne donnent le moindre signe de mobilité.

-quand les 1^ères molaires supérieures ont été enlevées.

-en cas de malocclusion de Classe II division (1), quand les molaires supérieures sont profondément cariées.

-dans les malocclusions de Classe II division (1), particulièrement graves même si les molaires sont saines.

            2) Contre indications : des F.E.B sur gouttière

Dans les types "face courte" mieux vaut en appui extra oral cervical qu'en appui occipital, puisqu’il accepte que la DV ↓.

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