Fiche d’observation clinique

Fiche  d’observation  clinique

      (1) Anamnèse :

Nom :…………………………..                        Prénom :……………………………

Age :……………………………                         Profession :…………………………

Adresse :……………………….

Motif de consultation :………………………………………………………………..

Antécédents personnels :……………………………………………………………..

Antécédents héréditaires :……………………………………………………………

       (2) Examen exo – buccal :

Symétrie du visage :…………………………………………………………………..

Egalité des étages :…………………………………………………………………….

Amplitude d’ouverture buccale :…………………………………………………….

Stomion :………………………………………………………………………………..

ATM :…………………………………………………………………………………...

ADP :……………………………………………………………………………………

       (3) Examen – endo buccal :

 a) Au maxillaire supérieur :

       * Inspection

Profondeur de la voûte palatine :……………………………………………………

Tubérosités maxillaires :………………………………………………………………

Crêtes alvéolaires :…………………………………………………………………….

       

         * Palpation

…………………………………………………………………………………………..

b) Au maxillaire inférieur :

         * Inspection

Crêtes alvéolaires :…………………………………………………………………….

              

               * Palpation :

…………………………………………………………………………………………..

c) La langue :…………………………………………………………………………………………….

        (4) Diagnostic :

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

        (5) Conduite à tenir :

…………………………………………………………………………………………...