la dent de sagesse (dds) en odf

la dent de sagesse (dds) en odf

La troisième molaire ou dent de sagesse est dite aussi dent de fin de série. Les DDS ont de tout temps été une source de conflit entre :
- le patient ou ses parents ;
- le praticien généraliste ;
- l’orthodontiste.

Pour le patient ou ses parents : il n’y a pas de relation de cause à effet entre le chevauchement et la présence de dents de sagesse en voie d’éruption plus ou moins contrariée.

Il est assez fréquent d’entendre :
- Les dents de sagesse ne servent à rien ;
-Elles se carient souvent
- leur extraction est une intervention chirurgicale douloureuse.

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Pour le praticien généraliste, la présence de la dent de sagesse est un dilemme ; elle peut servir de pilier de bridge ; remplacer une seconde molaire absente ou caler l’occlusion d’une dent antagoniste. Mais elle peut être fréquemment la source de caries, péri coronarite, pulpite, kyste, gingivite, etc. Ce dilemme aboutit malgré tout, dit R. Schulhof, à l’extraction de cette dent dans une proportion de 75 % de la population recevant des soins dentaires.

Pour les orthodontistes les troisièmes molaires ont très longtemps été considérées comme :
- la cause du chevauchement secondaire ;
-la source de récidives des pro alvéolies
-l’empêchement d’évolution des M2
-l’origine de dysfonction de l’ATM

Le problème est toujours d’actualité et le praticien continue quotidiennement de se poser les questions suivantes :

-l’extraction des PM sera-t-elle suffisante d’éruption des M3 ?
-le traitement sans extraction diminue t-il les chance d’éruption des M3 ?
-la présence des M3 est-il un risque d’une récidive ?
-l’emploi des forces extra orales pour distaler M1 ne risque t il pas de compromettre les chances d’éruption des M3 ?
-la rétention partielle ou totale des M3 nécessite t elle :
Une germectomie tardive à 14-15 ans ?
Une germectomie précoce à 8-9 ans ?

2/RAPPEL ANATOMIQUE ET EMBRYOLOGIQUE:

A L‘embryologie:

La M3 est, comme toutes les molaires, une dent dite accessionnelle, à l’opposé des autres dents, appelées dent de remplacement ou successionnelle.

L’organogenèse de toutes les dents se fait à partir du stomodeum vers le 27ième jour de la vie intra-utérine, et passe par les étapes suivantes:

- Migration des cellules ectomésenchymateuses des crêtes neurales.

- Formation du mésenchyme odontogène.

- Multiplication des cellules de l’épithélium sous jacent.

- Formation successive de:

Ømur saillant

Ømur plongeant

Ø lame dentaire primitive qui elle va former :

v lame vestibulaire

v Lame dentaire proprement dite qui elle va passer par plusieurs stades:

v Bourgeon

v Cupule

v Cloche

v Formation de couronne

v Formation de gaine de Hertwig

v Formation de la racine et des éléments parodontaux

v Ces stades vont être accompagnés avec le développement des axes vasculaires et l’individualisation des papilles mésenchymateuses.

B-L’anatomie :

L’anatomie des dents de sagesse est variable d’une personne à une autre voir d’une arcade à une autre,elles sont plus naines au niveau maxillaire que mandibulaire et plus complexes au niveau mandibulaire que maxillaire, ainsi que leur édification est très variable. De ce fait, chaque cas est un cas.

3/POSITION PHYSIOLLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE DES GERMES DE LA DDS:

Le pronostic d’évolution correcte des M3 est toujours hasardeux. Comme l’a fait remarquer G. Silling, M3 peut avoir l’espace nécessaire à son évolution et ne pas faire son mouvement de redressement d’axe correctement.

En 1976 M. Langlade et M. Picaud proposent les signes structuraux d’évolution des dents de sagesse, Pour ces auteurs il faut considérer :

• Le rapport de M3 avec le plan occlusal : si le plan d’occlusion coupe le germe en son milieu, il y a 50 % de chance d’éruption. Si le plan d’occlusion coupe le germe au 1/3 supérieur il n’y a plus que 30 % de chance d’évolution ;

• L’angle du germe M3 avec le plan d’occlusion : au-dessus de 40°, plus cet angle est grand plus les chances éruptives sont grandes ;

· La distance M3/Ramus antérieur : plus le germe est proche du bord antérieur du Ramus, plus les chances éruptives sont grandes.

Figure : les signes structuraux

D’évolution de M3 selon M.Langlade

Et M Picaud.

4/L’ERUPTION DE LA DENT DE SAGESSE :

Ce n’est que vers 4 ou 5 ans qu’apparaît le germe de la M3. Le début de calcification intervient entre 9 à 10 ans et l’achèvement de la couronne se produit entre 12 et 15 ans. Le mouvement ascensionnel débute alors et la dent redresse son axe. La place dont elle dispose dépend de la croissance dans la région postérieure de l’arcade. L’émergence dans la cavité buccale se situe entre 17 et 21 ans. L’édification radiculaire se termine entre 18 et 25 ans.

L’éruption de la dent de sagesse se fait selon RICKETTS dans différents chemins, ils sont au nombre de 9 possibilités dans le plan sagittal et de 4 possibilités dans le plan vertical.

5/La DDS sur radiographie :

La radiographie panoramique et le cliché rétro alvéolaire sont les plus utilisés et parfois on a l’indication du scanner (TDM) en deuxième intention.

L’examen radiographique révèle: la forme et la situation de la dent; l’orientation de son grand axe; ses relations squelettiques avec le Ramus et le corpus et ses relations dentaires avec la M2.

L’existence radiographique des DDS est souvent précoce même si le germe n’est pas totalement radio opaque :
- G.Silling : l’opacité est en moyenne à 8 ans et 4 mois;
- R.M.Ricketts : 8 ans;
- M.Richardson : 5ans à 14 ans.

6/Prévision d’évolution de la dent de sagesse :

A la suite des travaux de R.M RICKETTS, P.TURLEY a entrepris une étude de prévision de l’évolution des DDS. Pour cet auteur les 02 mensurations clé sont:

• La distance de la face distale de M1 à PTV (pour M3 sup.)

• La distance de la face distale de M2 à XI (pour M3 inf)

Dans son étude sur 74 cas TURLEY conclut que la distance moyenne XI-M2 doit être d’environ 30mm pour permettre l’éruption des M3 en bonne occlusion.

Les cliniciens doivent retenir comme règle courante que 1mm d’espace additionnel augmente de 10% les chances d’éruption de M3 inférieur.

Cependant la correction de chevauchement ou le mouvement lingual des incisives inférieures diminueront les chances éruptives des DDS.

Pour observer une éruption correcte de la dernière molaire supérieure il faut compter en moyenne 18mm de distance entre PTV et la face distale de la première molaire.

Figure : Mesures céphalométrique d’évaluation de l’espace disponible pour M3 selon Turley et Schulhof

Selon RICHARDSON, une croissance prédominante de la partie mésiale de la couronne et de la racine mésiale s’accompagne d’une vertivalisation, alors que si la croissance prédomine au niveau de la racine distale, elle favorise une horizontalisation du germe.

7/RAPPORT DE LA M3 AVEC LE RAMUS (SELON G.BUISSON) :

• M3 est. en bonne occlusion

, bien dégagée.

• M3 est bien dégagée mais avec

UN petit surplomb osseux

• M3 est. légèrement enclavée

• M3 est. incluse

8/ACCIDENT D’ERUPTION DE LA DDS :

Il désigne toute dent qui n’est pas en occlusion fonctionnelle au-delà de sa date, en tenant compte de l’âge dentaire.

 L’inclusion : si le follicule péricoronaire n’est pas en communication avec la cavité buccale.

 L’enclavement : si l’enveloppe folliculaire est ouverte partiellement ou totalement dans la cavité buccale.

Ces 2 accidents permettent d’établir la frontière entre 2 types de pathologies :

 Kyste folliculaire : fait son apparition lorsque le germe est dystopique et qu’un obstacle entrave l’évolution de la dent. La crypte osseuse est déformée et ses parois sont repoussées par l’épaississement du tissu folliculaire.

 Péricoronarite : à l’inverse, survient après l’émergence, lorsque l’espace péricoronaire est en communication avec la cavité buccale.

 L’agénésie : C’est l’absence totale d’un germe dentaire dés la vie embryonnaire, due le plus souvent à des causes héréditaires, Le diagnostic est toujours évident radiologiquement.

9/INCIDENCES DE RETENTION DE LA DENT DE SAGESSE :

La rétention est en relation avec

• Le sexe : plus importante chez les filles

• Les extractions : moins importantes dans le cas d’extraction

• Agénésie d’une autre dent : espace suffisant

• La classe squelettique : exemple la classe III = Eruption précoce et correcte

• Blocage molaire de la première molaire avec un appareillage

Selon Bjork trois facteurs interviennent dans la rétention :

• La croissance en longueur du corps mandibulaire

• La direction de croissance condylienne particulièrement si elle est verticale

• La direction d’éruption des autres dents : elle est défavorable quand elle est postérieure

10/CONSEQUENCES D’ERUPTION DE LA DDS:

1 Les m3 peuvent t-elles causer un chevauchement des dents antérieures ?

Cette question demeure toujours une controverse dans notre littérature orthodontique car certains auteurs l’affirment et d’autres le nient.

Selon Vego, la longueur d’arcade perdue en moyenne est de 0,8mm dans les cas avec présence des dents de sagesse. Bien que cette perte de longueur d’arcade soit un phénomène physiologique normal commençant à partir de l’évolution de la dent de 12 ans, cet auteur a montré que les chances de perdre 3mm sont de :

- 8 % dans les absences congénitales de M3 ;

- 33 % dans les cas de présence des M3,

Ce qui représente quatre fois plus de chances, permettant d’affirmer la participation significative des dents de sagesse dans le chevauchement secondaire de l’arcade.

Pour d’autres auteurs, comme A. Bjork, le chevauchement incisif secondaire serait le fait du blocage incisif pendant la croissance mandibulaire terminale, par les incisives supérieures stoppant les inférieures qui sont obligées de changer d’axe.

Selon R.G. Kaplan le chevauchement secondaire existe également dans les arcades avec absences congénitales des dents de sagesse et outre les phénomènes de croissance il faut y voir la manifestation de la maturation musculaire qui « écrase » l’occlusion. Cet auteur conclut qu’il :
-n’apparaît pas que la présence des M3 ait une influence significative sur les changements de la longueur d’arcade après le traitement même sur la position de la première molaire, de l’incisive inférieure, de la largeur inter canine ou de la largeur inter molaire.
Pour R.G. KAPLAN la présence de M3 ne semble pas produire un chevauchement plus grandi que dans les cas avec agénésie de M3.

2 Mesure de l’encombrement postérieur :

Dans la technique orthodontique de Tweed – Merrifield, l’arcade est séparée en 3 secteurs. Le secteur postérieur intéresse les 2^ème et 3^ème molaire. La mesure de l’encombrement correspond à la différence entre l’espace disponible et l’espace nécessaire pour les M2 et M3.

Espace disponible à distance comprise entre le bord antérieur de la branche montante et la face distale de la 1^ère molaire, parallèlement au plan occlusal.

Espace nécessaire à somme des diamètres mésio-distaux des M2 et M3.

La différence détermine l’importance de l’encombrement et permet de préciser l’indication d’extraction.

Chez un patient en cours de croissance et à partir de 8 ans, on ajoute en moyenne à l’espace disponible 1,5mm par hémi arcade et par an, avec comme limite d’âge: 17 ans pour les garçons et 15 ans pour les filles.

3 TROUBLES DE L’ARTICULE CAUSEE PAR LA DDS :

Ils sont dus à la poussée des autres dents par rapport à la DDS et sont surtout localisés au groupe incisivo-canin. Lorsque l’arcade est complète, la poussée des DDS est bilatérale et perturbe l’alignement incisivo-canin réalisant selon PARANT 4 variétés de déplacement :

ü Malposition de tout le bloc incisif qui dessine Rotation sur son grand axe d’une incisive

ü Une ligne brisée

ü Chevauchement des incisives

ü Retrait du groupe incisive par rapport au canine qui sont elles en vestibulo position

Ces troubles de l’articulé après un temps variable peuvent retentir sur l’ATM qui pourra être le siège de phénomène arthrosique ou d’un syndrome de dysfonctionnement (algies plus ou moins irradiées, craquement, déviation, et limitation de l’ouverture de l’ouverture buccale).

11/FACTEURS INFLUANTS SUR L’ERUPTION DES DDS :

1. Les difficultés d’éruption des dents de sagesse inférieures ont amené certains praticiens à préconiser systématiquement l’avulsion des PM pour créer de l’espace au niveau postérieur de l’arcade.

Certains auteurs préconisent les exo des PM pour éviter la rétention des M3. Cependant d’autres remarquent que même s’il y a une extraction des PM, il y a un pourcentage de rétention de M3.

Il faut savoir que le choix des dents à extraire change les chances d’éruption selon la dent choisie

L’extraction de la première PM ne produit au maximum que 25% de chances supplémentaire d’évolution de la DDS (dans un tel cas, la longueur augmentée maximale pour M3 est +2 à +3mm de chaque coté.

L’exo de la seconde PM augmente les chances éruptives de la DDS de 50% (l’augmentation maximale postérieure est de +4 à +6mm de chaque coté).

L’exo de la première molaire augmente les chances éruptives de la DDS de 90%(augmentation maximale postérieure est de +8 à +10mm pour M3 de chaque coté de l’arcade)

2. En effet la possibilité de version vestibulaire des incisives inférieures est un facteur d’allongement de la longueur d’arcade susceptible de fournir un espace additionnel au M3.

3.-Ainsi pour éruption correcte de la DDS l’espace disponible et nécessaire mesurés sur radio doivent être égaux :
Espace nécessaire = diamètre mesio-distal de la DDS

Espace disponible= distance entre la face distale de la 2M et le bord antérieur du Ramus

Donc :
une éruption correcte d’une DDS :

Espace nécessaire = Espace disponible

4.-l’axe de la DDS

5- DONALD D.DIERKES, en 1975, a fait une étude sur 60 cas orthodontiques :

32 garçons et 28 filles de 9 à 16 ans décomposés en trois groupes :

– Groupe 1 : 20 cas avec extraction des premières PM inférieures

– Groupe 2 : 20 cas avec extraction des deuxièmes PM inférieures

– Groupe3 : 20 cas sans extraction

Cet auteur a mesuré sur les radios avant, après et 2 ans après contention :

-X1 : la croissance mandibulaire du point Po au point Ar et a trouvé une croissance similaire pour les trois groupes

-X2 : le changement angulaire de M3 par rapport au plan mandibulaire

-X3 : le mouvement mésial de M1 inférieure

Cet auteur a noté finalement que le fait d’extraire des PM n’était pas une assurance d’éruption complète des M3 puisque 40% des cas d’exo des premières PM inférieures ont présentés une rétention tendis que 32,5 % des cas d’exo des 2èmes PM inférieures ont présentés une rétention des M3 en dépit de leurs bonne angulations et de l’espace suffisant pour les 2 groupes. Dans le groupe sans exo 15% ont présenté une rétention avec pourtant une angulation favorable et un espace suffisant.

	Figure Etude de Donald D.Dierkes sur l’influence des extractions sur l’éruption des M3

Remarque:

Il apparaît donc de penser de pouvoir régler une DDM à expression postérieure que l’extraction des PM.

12/La Germéctomie des DDS :

L’avulsion des M3 est une des procédures chirurgicales les plus répondues en chirurgie dentaire.

Un patient présentant 50% de probabilité de rétention de M3 n’a pratiquement aucune chance d’éruption en bonne occlusion. Il faut donc envisager une visualisation complète des objectifs de traitement avec ses conséquences sur les mouvements incisifs et molaire pour construire la position finale de M3. Tous les facteurs du traitement orthodontique auront une influence sur les chances éruptives de M3.

Lorsque ces chances sont extrêmement minimes le praticien peut décider de choisir la germectomie plutôt que l’extraction d’une PM par exemple PARANT et J.MERLE BERAL ont préconisé la germectomie à 14 ans pour les filles et 15) ans pour les garçons . C.B.HENRY, dés 1929 a préconisé la germectomie précoce du bourgeon M3 avant la calcification. RICKETTS est arrivé aux mêmes conclusions et propose la germectomie dés l’age de 8-9 ans lorsque le germe est radio opaque au niveau des pointes cuspidiennes et lorsque nécessitée d’extraire M3.

13/Conclusion:

La dent de sagesse de par son nom est le moment de la vie ou elle pose des problèmes doit être prise en compte avec sérieux. On étudie la dent de sagesse en ODF lorsqu’un traitement orthodontique doit être insaturé et que la présence de dent de sagesse peut interagir sur le bon déroulement de ce traitement; il peut être nécessaire d’étudier cette dent.

14/BIBLIOGRAPHIE :

1. J.M.KORBENDAU: L’extraction de la dent de sagesse.

1. Langlade: diagnostic en ODF.