Le retraitement endodontique

Le retraitement endodontique

Le retraitement endodontique
La sélection du cas avant d’entreprendre un retraitement endodontique est une étape tout aussi importante que la technique de retraitement.
La décision repose sur l’évaluation de la faisabilité du retraitement, c’est-à-dire sur l’évaluation et l’anticipation de tous les obstacles présents ou potentiels consécutifs à l’ancien traitement et à la restauration de la dent

Def du retraitement
Le retraitement endodontique consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux.
Le retraitement est fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral. (Définition de l’American Association of Endodontics Glossary – Contemporary terminology for Endodontics Fifthedition 1994).

Quelques chiffres
Le taux de réussite des traitements endodontiques varie suivant les auteurs ; il est proche de90%.
La reprise de traitements endodontiques représente 75 à 80 % des actes endodontiques effectués au cabinet dentaire.
Le taux de réussite des reprises de traitements endodontiques est moins élevé et dépend de la présence d’une lésion péri apicale ou non, mais serait, d’après MATCHOU, bien plus élevé que les 70 % classiquement rapportés dans la littérature. (VAN NIEUWENHUYSEN, 62) (MACHTOU, 40 et 42).

Objectif du RTE
L’objectif du retraitement endodontique est le même que celui du traitement endodontique initial
supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établies pour le traitement endodontique initial.
Le retraitement doit plus particulièrement viser éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte de la dent.
Une désinfection aussi parfaite que possible, obtenue par une préparation sérieuse du canal,aura pour effet d’éliminer la réaction inflammatoire due à la présence de germes et de toxines dans le canal. Une fois l’inflammation disparue, les mécanismes de défense de l’organisme assureront la réparation tissulaire (LAURICHESSE, 34).

Indication du RTE
1 – Le RTE est indiqué lorsqu’une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d’origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé.
2 – En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation est insuffisante.
3 – La défaillance et/ou le vieillissement d’une restauration coronaire devenue non hermétique peuvent compromettre le succès d’un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au RTE.
En dehors de l’urgence, le RTE s’intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à la demande de chaque patient.
Le RTE n’est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable. L’état général et l’âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE, considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TE.

Contre indication du RTE
Elles sont celles de l’endodontie classique
Ø Support parodontal insuffisant après évaluation des possibilités de guérison (poches profondes, dents très mobiles…)
Ø Fracture verticale ou fêlure
ØDent trop délabrée et sans position stratégique
ØOuverture buccale ne permettant pas un accès instrumental suffisant

Les Contre-indication médicale
Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l’endocardite infectieuse concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous:
- "Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés".
- "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la catégorie à haut risque d’endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an,et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits aumoins quinze jours avant l’intervention cardiaque".

Les échecs des interventions endodontiques et leurs complications
Les complications des interventions endodontiques constituent en effet des « échecs », l’aggravation de l’état pathologique pour le quel l’intervention endodontique a été pratiquée et l’apparition d’un nouvel cas pathologique dans un site voisin ou éloigné.
Nous citerons à titre d’exemple la pulpite chronique sous-jacente à la plaie dentinaire coiffée devenant une pulpite aiguë et le traitement d’une pulpite donnant naissance à une desmodontite.
Il existe d’autres échecs qui proviennent d’erreurs ou de fautes dans les techniques opératoires.
Il convient de rechercher les causes de ces divers échecs opératoires et de voire si l’on peut les éviter ; puisqu’ils sont iatrogènes.

ØUne autre variété d’échec réside dans la récidive. Le traitement ne permet pas d’obtenir la guérison définitive et la pathologie recommence, sans qu’il y nécessairement une aggravation clinique notoire…par exemple ; la reconstitution de la dent est mal réalisée et la carie reprend, une nouvelle crise de pulpite réapparaît, etc.

Echecs liés à des erreurs de diagnostic
-L’échec du traitement repose sur une double erreur de diagnostic et d’indication thérapeutique. Est-ce que cette erreur est excusable, est-ce qu’elle est à la limite de la faute ?
L’incertitude est le fait de l’endodontie ; il faut beaucoup de prudence.
Comme son nom l’indique, l’endodontie se situe « en dedans ». Elle est invisible : à l’intérieur de la dent pour la pulpe, à l’intérieur de l’os pour le desmodonte.

La clinique fait seulement apparaître un ou deux signes qui permettent le diagnostic de l’inflammation mais n’apporte aucun élément sûr pour affirmer l’état pathologique exact du tissu, surtout pour la pulpe. Et puis on sait que les lésions sont hybrides entre le chronique et l’aigu, et même la nécrose. Aussi quand on cherche à obtenir la guérison par la réversibilité des phénomènes inflammatoires le praticien, n’est en possession que d’éléments incertains.

Il n’a comme seul recours la pratique des pansements d’attente et puis la surveillance de l’évolution.
  La radiographie apporte bien quelques renseignements sur des modifications au niveau du minéral, en plus ou en moins, mais ne peut apporter que des éléments complémentaires pour conforter le diagnostic.

Les risques d’erreurs sont nombreux : peut-on précisément délimiter le passage de la dentine affectée à la dentine infectée ? Peut-on être absolument certain de la pénétration d’un canal ? De la qualité d’une obturation canalaire ?des matériaux destinés à cette obturation ? Des réactions biologiques des tissus malades ?etc.

Dans ces conditions, il est prudent de ne faire que du provisoire. Ne jamais reconstituer définitivement une dent avant que le début de la cicatrisation n’ait eu lieu ; bien entendu, jamais le jour de la taille d’une cavité, jamais quelques jours après la pose d’un pansement dentinaire ou d’une obturation canalaire.
  Mieux savoir attendre et au besoin rattraper une mauvaise évolution que de tout recommencer après un échec cuisant.

Echecs liés aux interventions endodontiques
Pour les énoncer, il suffit de consulter la technique de chaque intervention endodontique et de noter les erreurs à éviter à chaque temps opératoire susceptible d’en engendrer.
Les traitements préventifs des complications constituent autant de solutions pour les éviter.
Ces faits sont très nombreux. L’opérateur doit bien les connaître et les avoir constamment à l’esprit pour les éviter.

Complications opératoires des interventions endodontiques
Comme pour toute intervention chirurgicale, les interventions endodontiques peuvent être accompagnées d’un certain nombre de complications ; leur nature peut être très variée.

Au cours de l’intervention, il s’ajoute un fait imprévu dont l’importance varie beaucoup ; sa répercussion peut être un simple allongement de la durée de l’intervention, ou la mise en action d’une nouvelle technique opératoire, mais elle peut aussi mettre en cause l’avenir de la dent (fracture d’instrument,…) ; certaines complications sont mêmes si graves que c’est l’avenir du sujet qui peut être mis en cause (syncope, déglutition d’un instrument dans le carrefour aéro-digestive).
La connaissance de l’état général du malade et la prémédication, l’application rigoureuse des techniques bien au point suffisant à réduire ces complications à quelques unités. Mais leur suppression totale n’est pas possible car on ne pourra jamais éviter une anomalie anatomique, une « paille » dans un métal, un geste maladroit, un opérateur fatigué, etc.

Cavite d’accès
Il semble que la majorité des accidents opératoires et les complications de l’endodontie surviennent pendant la préparation de la cavité d’accès ou résultent de ce que l’on a pas donné à cette cavité les dimensions ou la forme souhaitable.
L’erreur la plus courante est de la faire petite (fig.1), elle conduit à la rétention du tissus pulpaires, particulièrement dans la régions des cornes pulpaires, et donc à une discoloration de la dent,
elle entraîne aussi des difficultés dans la découverte des orifices des canaux dont certains risquent ainsi de passer inaperçues. De plus, ci l’orifice d’accès n’est pas adéquat les instruments à canaux risquent d’être fâcheusement orientes par les parois de la cavité d’accès ce qui accroît le risque de perforation radiculaire. Il importe de se rappeler que les orifices des canaux radiculaires d’une dent qui a plus d’un canal se trouvent en périphérie du plancher pulpaire, dans les angles.

Le raccourcissement de cuspides est souvent utile parce qu’il facilite l’accès a une canal. Les cuspides fragiles devront toujours être coupées ou réduites pour prévenir les fractures coronaires ou corono-radiculaire .Les fractures dépassent souvent toutes les ressources thérapeutiques .Dans la plupart des cas elles auraient pu être prévenues par la section d’une cuspide lors de la préparation de la cavité d’accès.

Réactions aux médicaments : -Irritation locale :
Certains antiseptiques utilisés dans les canaux radiculaires, particulièrement les aldéhydes et les dérivés de phénol, peuvent attaquer non seulement les bactéries mais aussi les cellules des tissus. Ils risquent donc de provoquer une inflammation chimiquement induite dans les tissus périapicaux et une exsudation dans le canal. Les auteurs de langue anglaise désignent cet état par l’expression « weeping canal » (canal qui pleure) et il est contrariant en ce que la partie apicale du canal ne peut être asséchée correctement. D’autre part l’exsudation périapicale de cause chimique peut être confondue avec une parodontite apicale et dans le but d’éliminer cette infection supposée on risque d’utiliser des médicaments encore plus agressifs et d’aggraver la situation.

La bonne attitude thérapeutique est l’arrêt des antiseptiques puis l’introduction d’hydroxyde de calcium dans le canal pour deux ou trois semaines. L’exsudation d’origine chimique va alors s’arrêter et le canal pourra être asséché et obturé

D’autres médicaments qui sont sûrs quand on les utilise correctement peuvent provoquer de sérieux dommages aux tissus dans certaines circonstances fâcheuses.
u Si au cours d’une irrigation canalaire d’hypochlorite de sodium, l’aiguille de la seringue se bloque dans le canal, le médicament risque de passer au-delà du foramen apical, dans les tissus parodontaux , et d’y provoquer la nécrose du ligament, de l’os alvéolaire et de la muqueuse.
De telles lésions sont extrêmement douloureuse et peuvent nécessiter un traitement analgésique pendant plusieurs jours. Une antibiothérapie doit aussi être instituée pour prévenir l’infection des tissus altérés.
Les lésions peuvent avoir un aspect inquiétant et faire souffrir mais elles sont superficielles et beaucoup moins sérieuses que les réactions qui sont provoquées par l’injection d’un médicament toxique au-delà de l’apex d’une dent.
- Réactions neurotoxiques  :
La neurotoxicité d’un médicament ou d’un ingrédient actif d’un matériau dentaire peut poser des problèmes particuliers en endodontie parce qu’un tronc nerveux majeur, le nerf mandibulaire, peut être affecté à un tel degré que sa fonction risque d’être définitivement compromise (fig.2.).
Il existe un grand nombre d’observations publiées de dysesthésies de ce nerf. La plupart des incidents surviennent après obturation canalaire avec un matériau contenant du formaldéhyde.
le Formaldéhyde est puissamment neurotoxique et son effet est irréversible. Dans quelques cas seulement, les patients ont récupéré une sensibilité normale après ablation chirurgicale du matériau venant au contact du nerf.
Bien d’autres substances utilisées en endodontie ont aussi un certain effet neurotoxique. Parmi les médicaments qui ont leur place en endodontie moderne, on doit citer le chloroforme et l’eugénol. Mais au contraire du formaldéhyde ces deux substances ont un effet réversible même à fortes concentrations.

Fausses routes :
Perforations de la chambre pulpaire  :
La perforations de la dent avec une fraise est un accident courent lors de la préparation de la cavité d’accès .Ce la se produit généralement parce que l’opérateur n’a pas étudie les dimensions, ni la forme de la couronne et de la chambre pulpaire, ni la direction des racines .Une bonne radiographie prise selon la technique du longe cône est donc de la plus grand utilité.
Une perforation latérale devra être exposée chirurgicalement et obturée comme une cavité de classe V. Une perforation de la furcation au contraire, lorsqu’elle est réparable, doit être obturée a partir de la chambre pulpaire .En principe dans ces cas, on peut utilises les même matériaux que pour les obturation apicales a rétro et la réussite ou l’échec vont dépendre de la possibilité ou de l’impossibilité de réaliser la fermeture hermétique de la perforation qui seul peut éviter l’installation d’une infection parodontal.

Le traitement doit être fait aseptiquement. La chambre pulpaire est nettoyée avec une solution stérile, soit de sérum salé soit d’anesthésique et le saignement est arrêté avec des boulettes de coton et des cônes de papier. On tasse alors minutieusement dans la perforation un matériau capable d’en assurer la fermeture hermétique .
Si la perforation du ligament est large il est opportun de plaquer de l’hydroxyde de calcium contre le tissu parodontal comme une matrice sur laquelle le matériau d’obturation pourra être tassée. De cette façon, on limite les risques de passage de matériau d’obturation dans le parodonte. Une fois que la perforation a être bien obturée la cavité d’accès est immédiatement fermée et la suite du traitement est remise a une séance ultérieure.

Perforations radiculaires : Perforations apicales
Les perforations radiculaires surviennent lors de l’alésage du canal. Elles siégent en général au tiers apical des racine courbes, du côté extérieur de la courbure Trois causes prédominent :une cavité d’accès inadéquate, une précourbure mal adaptée des instruments a canaux et l’utilisation d’un instrument trop gros pour atteindre trop tôt la longueur de travail de l’instrument. Souvent ces fautes sont diversement cumulées.. coupe d’une perforation apicale. Du tissu conjonctif du ligament s’est développé dans la perforation du canal (hématoxyline-éosine)

Lorsqu’une telle perforation est constatée, il faut faire tout son possible pour remonter dans le canal en utilisant une lime de type k, petite (n°8 à 15) est suffisamment courbée, et un agent chélateur (EDTA) en abondance. Si le canal anatomique est retrouvé il est alésé et préparé de la façon classique puis obturé sans se soucier de la perforation et si en a su évite ou éliminer une infection, un nouveau tissu conjonctif va s’y organiser .

Du tissu conjonctif du ligament s’est développé dans la perforation du canal
Mais si le trajet de la perforation a plus de 3 mm de long il doit être rempli et obturé comme la bifurcation d’un canal radiculaire . Cela peut être extrêmement difficile. Un localisateur électronique d’apex peut y être extrêmement utile en aident a déterminer l’exacte position de la surface radiculaire
Il ne faut pas entreprendre l’obturation d’une telle perforation radiculaire sans savoir qu’un débordement du matériau d’obturation est presque inévitable en raison de la forme tubulaire de la perforation sans le moindre relaie pour arrêter l’obturation, contrairement à se qu’il en est lors de l’obturation de la partie apicale d’un canal.

Des problèmes particuliers se posent si après la perforation radiculaire les instruments ne peuvent retrouver le canal.
Si la perforation s’est produite de 1 à 4 mm de l’apex d’une dent vivante, le canal doit être alésé et obturé jusqu’à un millimètre de la perforation (utiliser un localisateur apical) et l’on abandonne les millimètres non traités. Cette approche thérapeutique peut également être tentée pour les dents à pulpe mortifiée mais alors la seule chance de réussite est que puisse être éliminée l’infection de la partie apicale de la racine qui n’a pu être préparée par des instruments. .

Perforations latérales
Comme pour les perforations apicales, la cause la plus fréquente des perforations radiculaires latérales et une mauvaise préparation de la cavité d’accès au canal, dont résulte un mauvais guidage des instruments à canaux. Dans les canaux courbes, un défaut de courbure des instruments est un facteur courant de perforation radiculaire, il en est de même d’une pratique imparfaite de la technique de limage de la courbure extérieure. Ces insuffisances conduisent facilement à une préparation trop rectiligne du canal et à une perforation de la courbure intérieure de la racine .

La perforation par usure, à cause de son étendue et de son irrégularité, est une complication particulièrement sérieuse qui conduit couramment à la perte de la racine ou à l’extraction de la dent.
Sinon, les perforations radiculaires latérales doivent être traitées comme les perforations du tiers apical. Il faut toujours essayer de retrouver l’accès au canal. Si l’on y parvient, la dent doit être traitée de façon courante .

Si le canal radiculaire reste inaccessible aux instruments au delà de la perforation, l’ablation de la racine perforée constitue la solution courante. Dans le cas d’une dent monoradiculée et très importante, on peut essayer d’exposer chirurgicalement la région de la perforation et de traiter et d’obturer la partie du canal inaccessible par voie coronale. Mais dans la plupart des cas, ces dents finissent par être extraites.

Perforations lors de la préparation de tenons radiculaires :
Les perforations radiculaires surviennent souvent pendant la préparation du logement d’un tenon radiculaire. La cause la plus fréquente de cet accident est un erreur d’appréciation de la direction de la racine lors de l’ablation de la gutta ou de l’élargissement du canal avec des fraises grosses et toujours rigides.
Les perforations liées au logement d’un tenon radiculaire sont généralement trop grandes pour qu’on puisse les traiter de l’intérieur du canal. Dans la mesure du possible, elles doivent être exposées chirurgicalement et fermées de l’extérieur .
Le tenon doit être scellé dans le canal avant le temps chirurgical afin de pouvoir enlever le ciment passé dans le parodonte lors de ce scellement et de corriger les irrégularités éventuelles. L’orifice de la perforation doit être scellé avec les matériaux utilisés pour les obturations radiculaires à rétro comme un vernis et de l’amalgame.

Fractures d’instruments :-
Si un instrument se fracture dans le canal pendant son alésage, il doit être enlevé dans toute la mesure du possible
Mais une telle fracture se produit généralement parce que le bout d’instrument s’est coincé dans le canal et s’y est tordu. Dès lors, il est habituellement extrêmement difficile de retirer les fragments de l’instrument. Il faut faire une tentative d’alésage du canal le long du fragment avec une second instrument à canal (lime k). Si c’est un succès le canal est élargi autant qu’il est possible au contact du fragment. On utilise les limes Hedstrom ou des instruments vibratoires soniques, avec patience et de bonnes quantités de chélateurs (EDTA), pour tenter de détacher le fragment et parfois on parvient effectivement à l’extirper. Mais dans la plupart des cas, il faut savoir se contenter d’obturer le canal à côté du fragment et au-delà. Malheureusement, cela ne sera réalisable dans beaucoup de cas et le canal ne sera obturé que jusqu’au fragment d’instrument .

Cela peut compromettre le succès du traitement, particulièrement si l’instrument a été fracturé dans le canal d’une pulpe mortifiée infectée. Le traitement pourra alors nécessiter une apicectomie,
de préférence avec ablation du fragment d’instrument par l’extrémité apicale du canal puis obturation rétrograde.

Dépassement apical de l’obturation
On peut dire qu’il y a excès d’obturation radiculaire lorsque la matériau pour obturation du canal déborde dans les tissus parodontaux périapicaux. Les matériaux qui se répandent dans les tissus ont des formes irrégulières et provoquent mécaniquement une réaction inflammatoire.
Aussi les macrophages vont-ils essayer d’éliminer le matériau ou au moins de réduire les arrêts agressives pour supprimer les irritations mécanique. De plus, toute propriété toxique ou allergénique d’un matériau choisi pour être utilisé dans un canal est potentialisé lorsque la surface de contact entre médicament et tissus est augmentée par le passage du matériau hors canal.
La réaction inflammatoire due à un matériau d’obturation radiculaire est souvent visible sur une radiographie sous la forme d’une radioclarté autour de l’image du matériau. Mais si les matériaux utilisés sont raisonnablement biocompatibles, la lésion guérira dans la majorité des cas .

uLa gutta est particulièrement bien tolérée par les tissus et les matériaux de scellement canalaire, qui peuvent être irritants pour les tissus, généralement se dissolvent ou se résorbent. Parfois un dépassement de pâte péri apical provoque des symptômes de longue durée ou des dysesthésies.
uAlors l’ablation chirurgicale du matériau peut être tentée. De même lorsqu’un dépassement de pâte à l’apex est suivi d’une résorption radiculaire, le traitement de choix est l’apicectomie avec ablation du matériau.

Evaluation du RTE
Nous évaluons un traitement endodontique d’un point de vue clinique et d’un point de vue radiologique (CLAISSE, 14).
6.1. Signes cliniques
6.1.1. Signes subjectifs
Une douleur violente, irradiante et intermittente
Une simple gène à la mastication,
Une douleur lancinante, localisée, continue, exacerbée à la pression,
Ces signes sont ceux de nécroses pulpaires avec ou sans syndrome desmodontal et plus rarement en cas de canaux oubliés, ceux des pulpites aiguës.
Les symptômes sont très variables. Ils peuvent être inexistants, frustres ou très marqués.

6.1.2. Signes objectifs
uIls sont révélés :
• à l’inspection
Les muqueuses peuvent montrer
Une tuméfaction,
Une variation de teinte des tissus mous qui reflète souvent une pathologie sous jacente,
Une fistule.
• à la palpation
La palpation peut provoquer une douleur ou détecter une tuméfaction objectivant l’existence d’une lésion périapicale.
• à la percussion axiale
Permet de localiser une sensibilité anormale du ligament alvéolaire dentaire et du parodonte profond, signe d’une pathologie périapicale.

6.2. Signes radiologiques
Les signes radiologiques d’un traitement endodontique incorrect se situent à 3 niveaux

Obturations canalaires
Présence d’une obturation inadaptée ;peu dense
Le manque de densité est lié à une obturation qui n’est pas tridimensionnelle et l’absence
d’étanchéité qui en découle peut être à l’origine du développement d’une pathologie trop courte ou inexistante
Les microorganismes, les toxines, les enzymes et les produits de dégradation pulpaire contenus dans le canal sont des facteurs irritatifs. Ils conduisent à des réactions inflammatoires provoquant la lyse des tissus périapicaux.

Toutes modifications des structures osseuses ou desmodontales
Les zones radioclaires apicales ou latéro-radiculaires Indiquent la présence d’un kyste ou d’un granulome et par conséquent un traitement endodontique incorrect.
Une diminution localisée de la radio-opacité signe un processus inflammatoire ou infectieux en rapport avec un traitement endodontique insuffisant.
Décalcification ou ostéite condensante Peut révéler l’echec d’un traitement endodontique.

L’inflammation peut être à l’origine de la formation d’un os sclérotique radio-opaque dans la région apicale. Ce mécanisme, plus fréquent chez les patients jeunes et en bonne santé, est un phénomène de défense destiné à empêcher le passage des produits de dégradation pulpaire vers l’os alvéolaire. Cette zone radio-opaque est également révélatrice d’un traitement endodontique incorrect.
La discontinuité de la lamina dura ou l’épaississement ligamentaire

Remarques
L’absence d’image ne signifie pas forcément l’absence de pathologie périapicale. Cela dépend de l’angulation des rayons X, de la quantité de perte osseuse et de sa situation par rapport à la corticale.

Les structures dentaires
Résorptions radiculaires Dues à ’infection, qui détruisent la racine
Hypercémentose apicale Due à l’inflammation


Critères de décision du RTE
Le traitement d’une lésion péri-apicale ou péri-radiculaire radiologiquement apparente sous forme d’une résorption osseuse, en rapport avec une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé, fait l’objet de controverses.
Les variations de pratiques sont connues et aucun consensus professionnel ne semble établi. L’analyse de la littérature n’a pas permis de mettre en évidence de publication indiquant les probabilités de guérison spontanée, de persistance ou d’aggravation des lésions au cours du temps.

En dehors de l’urgence, le praticien a la possibilité d’orienter le traitement vers quatre attitudes différentes selon l’état général du patient, l’état de la dent et de son environnement, les symptômes ressentis par le patient et les signes cliniques observés :
1. abstention thérapeutique et instauration d’un suivi annuel si la dent est asymptomatique et neprésente aucun signe clinique,
2. retraitement endodontique,
3. retraitement par voie chirurgicale,
4. extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d’une dent pluri-radiculée

La décision de RTE ne repose pas uniquement sur des critères objectifs clairement définis.
Certains praticiens considèrent que la présence de symptômes et de signes cliniques tels que tuméfactions, fistules,sont les seuls à considérer, alors que d’autres praticiens incluent parmi les indications de RTE tout changement radiologique dans la zone péri-apicale. En théorie, la décision de RTE repose sur l’établissement d’un diagnostic mettant en évidence l’origine endodontique de la pathologie.
Chez les patients n’ayant aucune contre-indication d’ordre général, et pour lesquels la conservation des dents dépulpées et traitées a été jugée possible et souhaitable, l’indication du retraitement sera déterminée en fonction de l’évaluation en terme de critères de succès,d’échecs ou de résultats incertains du traitement canalaire initial (Annexe II), et de la nécessité de réaliser une restauration prothétique :

- Si le succès est établi
Aucune intervention n’est indiquée.

Si l’échec est établi
Tous les cas avec une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un retraitement par voie canalaire ou par voie chirurgicale, dans la mesure où la dent peut être conservée dans un état fonctionnel et où les soins dentaires sont réalisables sur le patient.
Après avoir évalué et compris quelle était la cause de l’échec, le facteur déterminant à considérer entre le retraitement conventionnel ou chirurgical est l’accessibilité aux canaux et à l’apex. Si l’accès coronaire ne pose pas de problème le retraitement conventionnel est indiqué en priorité car il est plus conservateur, et parce que le pronostic de la chirurgie -résection apicale et obturation à retro- est influencé par la qualité de l’obturation canalaire (32-35).

L’endodontie chirurgicale est indiquée dans les autres situations, en particulier si l’accès au réseau canalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L’abord chirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période désignes et symptômes associés.

- Si le résultat est incertain
Ces situations se caractérisent principalement par l’absence de symptomatologie ou par des symptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non conformes sans lésion périradiculaire radiographiquement décelable. Dans ces cas, il existe un risque d’échec potentiel qui peut se manifester tardivement. Deux attitudes peuvent être envisagées : la réintervention dans le but de prévenir un échec futur, ou la surveillance clinique et radiographique, tant que le résulat n’est pas classé comme succès ou échec. Lorsque le praticien est perplexe, face à un dilemme sa décision doit toujours
uêtre déterminée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient, et sachant qu’il y a rarement urgence à intervenir.

En dernier ressort c’est la nécessité ou non de remplacer la restauration coronaire ou coronoradiculaire qui peut déterminer la décision. Le coût des restaurations étant élevé, il n’est pas raisonnable de réaliser une restauration sur une dent présentant un pronostic endodontique jugé incertain. Ceci conduit à deux solutions chez les sujets sains

- lorsqu’une restauration coronaire doit être remplacée la ré intervention doit être envisagée. Celle-ci est souhaitable dès lors que l’obturation canalaire en place montre des signes évidents de défaillance et si les risques liés à la dés obturation sont mineurs par rapport au bénéfice attendu.
- lorsque la restauration coronaire peut être conservée : la réintervention n’est pas utile, mais un suivi clinique et radiographique annuel doit être instauré.
Dans cette dernière éventualité la notion de suivi clinique et radiographique est importante, afin de prévenir les conséquences locales et à distance du développement d’un foyer infectieux, qui resterait méconnu pendant plusieurs années.
Après avoir posé l’indication d’un retraitement, le praticien doit s’interroger sur la faisabilité de l’intervention. La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité.


La faisabilité d’un RTE
La faisabilité du retraitement implique une analyse individuelle de chaque cas clinique et l’évaluation des paramètres suivants :
• histoire du cas,
• situation clinique,
• anatomie,
• nature de l’obturation canalaire en place,
• facteurs réduisant les chances de succès,
• possibilité de complications au cours du retraitement,
• coopération du patient,
• compétence de l’opérateur.

La prise en considération de tous ces éléments intervient dans le pronostic et conduit soit à confirmer la décision, soit à modifier la décision d’intervention : vers l’abstention; vers la chirurgie : résection, hémisection, amputation; vers l’extraction.
Pour tous les auteurs le retraitement endodontique est une thérapeutique qui, en règle générale, requiert un temps d’intervention plus long qu’un traitement canalaire initial. L’impossibilité pour le praticien de prendre le temps nécessaire à l’intervention ne doit pas conduire :

à privilégier abusivement le retraitement par voie chirurgicale
• à l’abstention systématique conduisant à ignorer des foyers infectieux et à réaliser des restaurations prothétiques sur des dents au pronostic endodontique douteux,
• à la mise en oeuvre de techniques iatrogènes (retraitement effectué avec des insuffisances et/ou des fautes opératoires). Compte tenu de la spécificité des techniques de retraitement endodontiques, il est concevable que le praticien généraliste qui s’estime insuffisamment compétent puisse adresser son patient à un praticien ayant une expérience et une compétence reconnues en matière de pratique endodontique.

Le praticien doit informer le patient du bénéfice et des risques encourus, des aléas potentiels, des complications possibles du retraitement endodontique, des répercussions sur le plan de traitement buccodentaire. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d’entreprendre le retraitement.

En fonction des données disponibles, le groupe de travail recommande d’utiliser les critères résumés dans l’annexe II pour évaluer les traitements endodontiques, et propose un organigramme pour le retraitement endodontique (annexe III).


Signes cliniques Signes radiographiques
Traitement canalaire
évalué comme un
succès clinique
- pas de sensibilité à la percussion et
à la palpation
- mobilité physiologique
- absence de fistule
- dent fonctionnelle
- pas de signes d’infection ou de
tuméfaction
- pas de signes subjectifs d’inconfort
- espace desmodontal normal ou étroit(<1mm)
- disparition d’une image préexistante de raréfaction osseuse (ou de condensation osseuse- ostéite)
- lamina dura normale analogue à celle de la dent adjacente
- pas de résorption apparente
- obturation dense, confinée à l’espace endodontique et semblant atteindre la jonction cémento-dentinaire (à 1 mm de l’apex anatomique approximativement)
Traitement canalaire
évalué comme un
échec clinique
persistance de symptômes
- fistule ou tuméfaction récurrentes
- douleur à la percussion ou à la
palpation, gène à la mastication
- fracture dentaire non réparable
- mobilité excessive ou destruction évolutive des tissus de soutien
- impotence fonctionnelle de la dent
- sinusite en rapport avec la dent
traitée
- adénopathie, fièvre
- augmentation de largeur de l’espace desmodontal (>2mm)
- absence de réparation osseuse ou augmentation de taille de la raréfaction osseuse
- absence de nouvelle lamina dura ou augmentation significative de la densité osseuse des tissus périradiculaires
- apparition de nouvelles zones de raréfaction osseuse périradiculaire (raréfactions latérales)
- espace canalaire visiblement non obturé ou présence de vide au sein del’obturation
- extrusion excessive de matériau d’obturation dans le périapex avec des vides manifestes dans la portion apicale du canal
- signes de résorption active associés à d’autres signes d’échecs radiographique


Traitement canalaire
évalué comme un
résultat clinique
incertain
- symptômes intermittents non
reproductibles
- sensations de tension ou impression de plénitude
- léger inconfort à la percussion,
palpation, et à la mastication
- inconfort à la pression linguale
- besoin occasionnel de médication
analgésique
- augmentation de l’espace desmodontal (<1mm / <2mm)
- raréfaction osseuse stationnaire ou en légère régression
- augmentation d’épaisseur de la lamina dura par rapport aux dents adjacentes
- signes de résorption dont on ignore l’état évolutif ou non
- densité de l’obturation avec vides particulièrement dans le tiers apical
- extension de l’obturation au-delà de l’apex anatomique.


Efficacité du RTE
L’efficacité du RTE est souvent appréciée par la qualité technique et matérielle de la procédure d’obturation endodontique que reflète une image radiologique. L’efficacité du RTE peut aussi se définir en terme de disparition de symptômes et signes cliniques; en terme de guérison, de persistance, d’amélioration ou d’aggravation de la lésion osseuse à l’aide d’une évaluation radiologique. L’efficacité du RTE peut également tenir compte de composantes fonctionnelles et du degré de satisfaction du patient.

Une étude de Bergenholtz et col. en 1979 présente les résultats d’un suivi de deux ans, de patients pour qui un RTE était indiqué. Les soins ont été effectués par des étudiants du Département d’Endodontie du Service d’Odontologie de Gothenburg, Suède. Au départ, 410 patients (170 hommes et 240 femmes) ont été inclus dans l’étude et un total de 660 racines ont été retraitées. Deux indications de RTE ont été distinguées.
Une première indication concernant 351 racines asymptomatiques, sans lésion apicale radiologiquement visible, mais présentant des insuffisances techniques dans l’obturation du réseau canalaire. Les racines étaient destinées à recevoir une reconstitution coronaire prothétique.
Une seconde indication concerne 309 racines en rapport avec une résorption osseuse péri-apicale radiologiquement visible. Pour 537 racines (81 %), l’obturation après RTE était située dans une zone plus apicale que celle du traitement précédent. Lors de la réévaluation, à deux ans, 66 patients étaient perdus de vue et 17 racines ont été extraites ou traitées par chirurgie apicale.
Au total 556 racines (84 %) ont été réexaminées. Selon les principes d’une approche conservatrice, dans le premier groupe, pour 86 % des racines, aucune lésion n’est apparue et pour 14 % des racines, il y a eu apparition de lésion péri-apicale.
Dans le second groupe, on note 36,6 % de guérisons et pour 63,4 % des racines, il a été observé une diminution, une persistance ou une aggravation de la résorption osseuse. Un nouveau calcul montre que les pourcentages présentés dans l’article étaient optimistes.

Allen et col. en 1989 publient les résultats d’une étude rétrospective, sur dossier, portant sur 1300 cas de RTE. Les cas sélectionnés ont été suivis à l’Ecole Dentaire de l’Université d’Indiana et dans deux cabinets privés avec pratique exclusive de l’endodontie.
Sur les 1300 cas, 767 ont été perdus de vue(51,3 %). Les taux de succès cités dans la publication (65,6 %) ne peuvent pas être pris enconsidération, en raison de quatre biais majeurs : étude rétrospective; un seul investigateur; proportiontrès importante de perdus de vue; les performances des praticiens ne reflètent pas celles d’omnipraticiens.
En étant conservateur, le taux de succès est de 32 % (415/1300) alors que les auteurs indiquent 65,6 %(415/633).
Les résultats d’une telle étude ne peuvent pas être pris en considération.
Il n’a pas été possible d’identifier une étude prospective comparative établissant scientifiquement la supériorité à long terme du RTE par rapport à l’abstention et à la surveillance radiologique.

Une étude rétrospective de Van Nieuwenhuysen et col., en 1994, (37) met en parallèle les deux attitudes. Un seul investigateur a évalué 1032 racines traitées endodontiquement. Parmi elles, 612 ont été retraitées et 420 racines asymptomatiques, sans signes cliniques et dont l’obturation révèle radiologiquement des insuffisances n’ont pas été retraitées, mais suivies sur une durée médiane de six ans. 
Parmi les 612 racines retraitées, 260 l’ont été pour des raisons de lésions péri-apicales et 352 pour des "raisons prothétiques". Globalement, sur le plan technique, le RTE a été jugé correct pour 52,3 % des racines, amélioré pour 33,8 % des racines, équivalent pour 11,1 % et pire dans 2,8 %.
Un ensemble de 420 racines asymptomatiques dont l’obturation endodontique est radiologiquement insuffisante n’ont pas été retraitées mais suivies radiologiquement sur une duréemoyenne de six ans.
83,1 % des racines ne présentent pas de lésions péri-apicales radiologiquementvisibles. L’évaluation clinique et radiologique montre que la situation initiale reste stable dans 94,8 % des cas. Une guérison partielle ou totale intervient dans 2,4 % des cas. L’apparition ou l’augmentation de taille d’une petite image péri-apicale radio claire a été observée dans 2,8 % des cas.

Tant qu’il n’y aura pas d’études avec une méthodologie rigoureuse et apportant des preuvesjustifiant les indications de RTE, il ne sera pas possible de recommander de manière formelle une attitude thérapeutique particulière.
En l’absence de preuves suffisantes le groupe de travail estime que le retraitement endodontique se justifie dans un certain nombre de situations cliniques, dont les complications péri-apicales et les obturations manifestement déficientes lorsqu’un traitement restaurateur de la dent est nécessaire.
Compte tenu du fait que le retraitement endodontique est une thérapeutique plus aléatoire qu’un traitement canalaire initial et que le pronostic du retraitement est moins bon, le groupe de travail insiste sur la nécessité de prévenir les échecs endodontiques et d’indiquer le retraitement endodontique à bon escient.


Les moyens thérapeutiques
ici n est pas nécessaire de décrire les différentes techniques de désobturation coronoradiculaire. Il insiste sur le fait que ces techniques doivent être sélectionnées en fonction du moindre traumatisme pour la meilleure efficacité. La programmation du traitement comporte deux étapes thérapeutiques (annexe IV protocole thérapeutique du RE).

6.1. Accès aux orifices canalaires
Les restaurations coronaires :
La recherche des orifices canalaires implique le franchissement des obstacles coronaires que représentent les restaurations en place. Deux solutions principales s’offrent au praticien :

- Déposer les restaurations déficientes (adaptation marginale nsuffisante, récidive de carie) ou devant être refaites dans le cadre d’un traitement prothétique global, avant d’entreprendre le retraitement, et réaliser des restaurations provisoires adaptées.

- Aménager à titre temporaire les restaurations paraissant satisfaisantes et compatibles avec la pose d’un champ opératoire (digue) et l’obtention d’un accès adéquat aux canaux. Le danger est d’ignorer un problème masqué par la présence de la restauration d’origine et de laisser subsister une infiltration bactérienne préexistante.

L’évaluation de la cavité pulpaire coronaire et des structures dentaires résiduelles associées à diverses considérations [morphologie de la dent, radiographie, fêlures coronaires et fractures verticales, caries, infiltrations, cavité endodontique, isolement, fonction occlusale] sont en faveur de la dépose des restaurations. Cette dépose suivie de la mise en place de restauration transitoires adaptées augmente les chances de succès du retraitement.
Cependant dans les cas de restaurations prothétiques importantes, la dépose entraîne des contraintes sévères et ne peut donc être recommandée systématiquement. Chaque situation clinique doit être évaluée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient.

Reconstitutions coronoradiculaires et ancrages :
La dépose est généralement nécessaire mais elle peut compromettre l’intégrité et la résistance de la dent.
Des précautions sont à prendre pour éliminer sans détruire et sans fragiliser. Si les risques sont trop importants, l’abord chirurgical peut être préférable.

6.2. Accès aux foramin apicaux
Cette étape est basée sur la reconnaissance et l’élimination des matériaux intracanalaires qui peuvent êtreclassés en 3 catégories :
• pâtes et ciments canalaires,
• matériaux semi-solide (gutta-percha),
• matériaux solides et obstruants (cône d’argents, bris d’instruments).
L’élimination de ces obstacles implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques et chimiques sélectifs. Cette élimination détermine la possibilité de cathétériser le canal et crée les conditions du succès thérapeutique. Infinie le canal est repréparé et réobturé.
Cette dernière phase concrétise le traitement : elle est soumise aux mêmes principes et objectifs qu’un traitement initial : désinfecter et établir l’herméticité.

L’élimination des matériaux solides : cônes d’argent et instruments fracturés, est une étape délicate du retraitement endodontique. Elle n’est pas toujours couronnée de succès, aussi faut-il, après une analyse soigneuse du cas, procéder selon une méthodologie précise et codifiée. L’apport des ultra-sons et du microscope opératoire représente des atouts précieux qui font aujourd’hui reculer les limites des possibilités thérapeutiques.

pâtes et ciments canalaires,
• matériaux semi-solide (gutta-percha
1/ Mise en place de la digue :
Indispensable à cause de la toxicité des solvants utilisés.
2/ Trois produits indispensables :
Un irriguant : antiseptique et lubrifiant, l’hypochlorite de sodium
Un chélatant : pour les canaux calcifiés, étroits et en présence de pulpolithes
L’EDTA ( Largal Ultra, RC Prep, File-Eze, HPU 15, etc…)
Un solvant : pour dissoudre les matériaux d’obturation intra-canalaire. C’est un produit toxique.


Type matériau Type solvant
Pâtes et ciments canalaires DPC7®

ENDOSOLV-E®

DESOCCLUSOL®

Xylène
Monocône de Gutta percha ou Résine DPC7®

ENDOSOLV-E®
DESOCCLUSOL®
Gutta percha condensée Xylène

Chloroforme
Résine Bakélite Xylène

ENDOSOLV-R®

RESOSOLV


AUTRE SYSTEME
Le RTE comporte deux phases : la phase de mise en condition coronaire précède la phase de reconditionnement radiculaire. Cette dernière peut être réalisée par une séquence spécifique en rotation continue d’une instrumentation en Nickel-Titane : la séquence R-Endo®, premier concept global pour le RTE.
La ligne R-Endo®, est adaptée aux matériaux d’obturation rencontrés le plus souvent lors des RTE : gutta percha et pâte d’obturation.

DEPOSE CAMERALE DU SOLVANT
Dépose à la précelle
ou
Dépose à la pipette

LIME Rm
Rôle
Sert à pointer, fracturer la pellicule dure du matériau d’obturation.
Permet un centrage et un guidage de l’instrument suivant.
Dynamique
Quart de tour en pression apicale,
Retrait.
Utilisation comme une dague.

Re
Rôle
Redresse les parois de la cavité d’accès.
Elimine l’éventuel surplomb dentinaire.
Agrandit l’espace d’accès pour augmenter la quantité du solvant actif.
Supprime toutes les contraintes primaires.
Dynamique
Contrôle de la pression apicale, arrêter dès que l’instrument force pour entrer.
Pénétration intra canalaire de 1 à 3 mm sans forcer.
Remontée en appui pariétal.


Rm
Renouveler le solvant.
Repasser Rm pour les mêmes raisons que précédemment.
Permet de libérer la lumière canalaire pour que l’instrument suivant ne travaille pas avec la pointe, mais avec les spires les plus coronaires

R1
Rôle
Elimination des matériaux dans le 1/3 coronaire.
Libère les contraintes du 1/3 coronaire.
Mise en forme pour le passage de l’instrument suivant.
Dynamique
Pénétration intra canalaire par actions répétées de poussées apicales contrôlées ("pousser-retenir").
Travail du tiers coronaire au début du tiers moyen.

RINCAGE DES SOLVANTS A L’HYPOCHLORITE
Et élimination des débris.

PASSAGE D’UNE LIME MMC N°10 21 MM PRE-COURBEE
Recherche de la limite apicale, si accessible sans forcer.
Ouverture de la lumière canalaire.
A effectuer dans l’hypochlorite.
Si nécessaire alternance de solvant et d’hypochlorite selon appréciation.
Détermination de la longueur atteinte par la MMC.
Si la limite apicale est obtenue par la MMC, mesure de la Longueur de travail LT (Radiographie et/ou électronique).

R2
Rôle
Elimination des matériaux dans le 1/3 moyen.
Libère les contraintes du 1/3 moyen.
Mise en forme pour le passage de l’instrument suivant.
Dynamique
Si nécessaire dans le solvant (ou dans l’hypochlorite selon appréciation).
Pénétration intra canalaire par actions répétées de poussées apicales contrôlées ("pousser-retenir").
Travail du tiers moyen au début du tiers apical, sans aller plus loin que la lime MMC.
Rinçage à l’hypochlorite.


RECHERCHE DE LA LIMITE APICALE AVEC MMC
Détermination de la LT (si non atteinte et non réalisée en 7).
Avec radiographie lime en place ou/et localisateur d’apex électronique.

R3
Rôle
Elimination des matériaux dans le tiers apical.
Mise en forme du tiers apical.
Dynamique
Dans l’hypochlorite.
Pénétration intra canalaire par actions répétées de poussées apicales contrôlées ("pousser-retenir").
Descendre R3 à la limite de travail ou à proximité, selon l’anatomie.
Rinçage à l’hypochlorite.

CONTROLE DE LA PERMEABILITE APICALE
A effectuer avec MMC n°10 à LT + 0,5 mm.

FINITION DE LA MISE EN FORME
APPUI PARIETAL en remontée avec R2 et/ou R3.
Finition avec RS si le diamètre apical le nécessite.


Avantages R-Endo®
R-Endo® : première méthode pour le retraitement endodontique.
Des limes spécialement étudiées pour le RTE : conicités, longueurs et pas des limes sont adaptés à chaque niveau de l’espace radiculaire.
Un protocole simple en 5 instruments.
Une identification rapide et aisée des instruments rotatifs : la couleur du manche correspond à la conicité de l’instrument.
Efficacité d’élimination des anciens matériaux d’obturation.
Nettoyage pariétal des canaux radiculaires.
Respect de la trajectoire canalaire initiale.
Reproductibilité des résultats.
La préparation canalaire après R-Endo® permet une obturation selon la méthode habituelle du praticien.

Simplicité.
Efficacité.
Confort.
Rapidité.
Sécurité.
Sérénité.

PROTAPER
Osez ! la conicité variable… - Le Protaper est un instrument endodontique en nickel-titane, de conicité variable, utilisé en rotation continue et destiné à la mise en forme des canaux.
- Le ProTaper peut être utilisé :
• Pour des biopulpectomie
• Pour le traitement endodontique lors de nécrose pulpaire
• Pour les reprises de traitement endodontique

Compte tenu que le retraitement endodontique est d’un moins bon pronostic que le traitement endodontique initial et compte tenu des lourdes implications prothétiques des échecs endodontiques, des efforts particuliers doivent être entrepris sans attendre pour favoriser une pratique plus préventive de l’endodontie. 
Pour cela une amélioration de la qualité des soins par une meilleure formation des praticiens et une rétribution adéquate des soins endodontiques correspondant au temps et moyens mis en oeuvre sont deux conditions nécessaires.
La formation continue des praticiens est une condition essentielle à la mise en oeuvre des bonnes pratiques. Elle est obligatoire pour l’intégration des connaissances et de leur évolution rapide. La réactualisation de la nomenclature des actes endodontiques doit tenir compte des efforts de formation. Elle doit intégrer les évolutions qualitatives des thérapeutiques, des coûts techniques et du facteur temps.

BIBLIOGRAPHIE
RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES DENTAIRES 1996  
These Pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIREPrésentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2001
par Marion TAULEIGNE
DEPOSE DES ELEMENTS METALLIQUES EMPECHANT LA RTE
L’APPORT DU MICROSCOPE OPÉRATOIRE LORS DU ETRAITEMENT ENDODONTIQUE NON CHIRURGICAL Ely Mandel Maître de conférences des universités,praticien hospitalier, sous section Oc- Endodontie, Faculté de chirurgiedentaire, Université Paris 7 DenisDiderot
LES CAHIERS DE L’ADF – N ° 1 0 – 4 e t r i m e s t re 2 0 0 0 19

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