Les thérapeutiques endodontiques chez l’enfant

Les thérapeutiques endodontiques chez l’enfant

L’objectif primordial d’un odontologiste est d’essayer de conserver au maximum la denture de lait, car sa présence favorise la mise en place de la denture de remplacement.
Il faut aussi rappeler le rôle important que joue la pulpe dentaire, et l’importance de sa conservation car si elle n’intervient pas directement dans la rhizalyse tout au moins elle la favorise, et nous savons que la pulpe des dents temporaires se défend bien contre les agression qui résultent de la carie, il suffira alors de l’aider en la mettant à l’abri.
Il faut tenter toutes les techniques de conservation pulpaire, d’une part pour favoriser la résorption physiologique des racines des dents de lait et l’évolution de leurs remplacent, et d’autre part pour éviter les problèmes parfois difficiles à résoudre que posent les dépulpations des dents de lait.
Si la dépulpation devient nécessaire, tout au moins conserver la dent pour le maintient de l’espace de la dent permanente.
2/ Examen clinique :
Avant tout traitement, il faut procéder à un examen clinique et radiologique méticuleux, cet examen comprendra :
L’interrogatoire :
La il faut faire appel aux parents.
L’examen des tissus mous :
Un changement de teinte (de la dent), une fistule au repos ou suintante sont le signe d’une mortification pulpaire.
L’examen de la dent :
Il nous renseignera sur le degré de destruction de la couronne, d’une éventuelle mobilité de la dent, les testes de vitalité seront difficiles à réaliser car ils manquent de précision sur les dents de lait.
L’examen radiologique :
La radiographie précède tout traitement et nous permet de situer l’âge de la dent.
3/ La thérapeutique dentaire et coiffage pulpaire :
1^er) Traitement de la dentinite :
Dans le cas de dentinite, le traitement ne varie pas tellement par rapport aux dents adultes, seul le problème de l’instrumentation est posé, le petit patient n’aime pas la fraise et le contre-angle, et la turbine le traumatise beaucoup moins, seulement il faudra l’habituer au son de la turbine bien avant de l’utiliser en bouche afin d’éviter les surprises.
D’autre part il faudrait avoir en tête la proximité des cornes pulpaires.
2^ème) Les coiffages pulpaires :
Ils peuvent parfaitement réussir sur molaires de lait, même si les racines sont en voie de résorption, cependant il s’agit la d’un tours de force car nous ne disposons que de très peu de place pour une obturation à 3 étages, et il faut aussi lutter pour une asepsie rigoureuse.
4/ Le traitement curatif des pulpites :
Avant tout traitement, il faudra avoir en tête les 3 périodes de la vie d’une dent de lait :
- La période labile constructive :
La il faut être bien prudent à cause du volume important des filets pulpaires, et des apex largement ouverts.
- La période stabile :
La dent est édifiée, les apex sont fermés, c’est le stade ou les traitements ont le plus de chance de réussir.
- La période labile destructive :
Le degré de rhizalyse +/- avancé des racines devra nous rendre très prudents.
1^er) Les pulpotomies :
Elles semblent être le procédé de choix, elles seront tentées avant d’entreprendre tout traitement radiculaire.
a- Amputation mortelle (pulpotomie sous escharotique) :
Si la dent est en période stabile et si la cavité de carie ne présente pas de contre indication, le jeune âge du sujet nous fera préférer le pansement arsenical à l’anesthésie par infiltration «qui utilise une aiguille ».
Technique :
La dent sera totalement isolée.
Après un curettage dentinaire le moins douloureux que possible, poser le pansement arsenical et obturer à l’aide d’un pansement occlusif.
2 à 3 jours après, faire la désobturation et la suppression du pansement arsenical, la trépanation et éviction de la pulpe camérale à l’aide d’une fraise boule, un pansement à l’aide d’oxyde de zinc eugénol sera mis au contact des moignons radiculaires.
Le reste de la cavité sera obturé définitivement (après fixation de la pulpe mortifiée par un produit formolé dont on met une goutte lors de la préparation du pansement).
b- Amputation vitale (pulpotomie sous anesthésie) :
Elle sera choisie durant les périodes labiles (destructive et constructive).
Après avoir mis l’enfant en confiance, et si l’enfant est docile procéder à l’anesthésie par infiltration puis :
Isoler la dent.
Curettage dentinaire complet.
Trépanation de la chambre pulpaire.
Eviction de la pulpe camérale.
Puis coiffer aussitôt les moignons radiculaires à l’aide de Ca(OH)2, même si ces derniers saignent un peu, et obturer à l’eugénate.
En absence de signes cliniques, obturer quelques jours après définitivement en laissant le coiffage au fond et une couche d’eugénate.
2^ème) Les pulpectomies :
Elles seront faites avec beaucoup de précaution dans les périodes labiles.
A- La bio pulpectomie (pulpectomie sous anesthésie) :
Isoler la dent, éviction de la pulpe camérale.
Réaliser l’extirpation des filets radiculaires, utiliser alors de gros tire nerfs dans le cas de racines résorbées afin d’éviter leur passage dans le parodonte.
Après avoir soigneusement nettoyer et asséché les canaux, procéder à l’obturation canalaire (pas d’élargissement), qui se fera à l’aide d’un lentulo que nous raccourcissons à la demande, l’extrémité obtenue par section s’engagera moins facilement dans le péri apex.
En outre la longueur du lentulo, devra avoir une longueur inférieure de 1mm par rapport à celle du canal toujours pour éviter l’atteinte du péri apex (le contrôle sera radiographique).
La pâte utilisée devra être résorbable, ainsi elle disparaîtra en même temps que la racine, la pâte de Walkhoff ou une pâte à base de Ca(OH)2 sont particulièrement indiquées.
B- La nécro pulpectomie (pulpectomie sous eschare) :
Le pansement arsenical peut être utilisé en période stabile et en absence de contre indication de AS²O³, le nécro mis au contact de la pulpe sera laissé 3 à 4 jours sous pansement occlusif (6 à 8 jours s’il est placé sur la dentine).
Le procédé est en gros identique à celui des dents permanentes adultes, seulement le pansement à action momifiante sera supprimé car les exsudats importants venus du foramen apical risquent d’imprégner le produit formolé et entraîner une arthrite médicamenteuse (le reste du traitement est identique à celui de la bio pulpectomie).
5/ Le traitement de la nécrose pulpaire :
On peut et on doit entreprendre le traitement de la nécrose pulpaire et de ses complications sur les dents de laits, si la pulpectomie des dents de lait pose des problèmes au contraire le traitement de la gangrène pulpaire se trouve facilité pour les raisons suivantes :
- il y à souvent chez le jeune enfant une fistule donc une possibilité de drainage ce qui nous met à l’abri au cours des 1ères séances du traitement.
- une mauvaise obturation canalaire qui n’atteint pas l’apex deviendra forcément bonne au cours de la rhizalyse.
* Technique opératoire :
Si les dents ne sont pas encore rhizalysées, la désinfection sera semblable à celle des dents permanentes, cette désinfection sera complète pendant 2 ou 3 séances d’une médication : formolée (type Rockless ou Ozomol) ou chlorée (type Chlore-phénol-camphre-menthol).
Si la rhizalyse est à un stade avancé, éviter les caustiques vigoureux et surtout utiliser de grosses mèches afin d’éviter d’aller trop loin.
L’obturation canalaire se fera à l’aide d’une pâte résorbable avec un lentulo raccourci à la demande.
B- Les thérapeutiques endodontiques sur dents permanentes immatures :
1/ Généralités :
La conservation d’une pulpe vivante chez l’enfant doit être notre 1^er souci, notamment lorsque l’inflammation atteint une dent permanente à apex non édifié.
Même dans les cas de pulpites les dents immatures doivent être traitées :
- soit par coiffage pulpaire.
- soit par amputation vitale.
Nous aurons la satisfaction de voire ces dents terminer normalement l’édification de leur apex.
On ne s’orientera vers une pulpectomie totale que s’il y à pas moyen de l’éviter, car on se souviendra que plus le foramen est gros, plus les chances de succès sont grandes.
Dans les traitements qui vont suivre, nous ne parlerons que des atteintes pulpaires, les traitements des dentinites étant semblable à celui des dents matures.
2/ Les coiffages pulpaires :
Le coiffage sera directe, car la pulpe est lésée, enflammée.
Après un curettage dentinaire correcte sous anesthésie et dans des conditions d’asepsie rigoureuse
Après avoir réalisé la toilette de la cavité avec un produit antiseptique neutre tel que le H2O2 le produit de coiffage à base d’hydroxyde de Ca sera placé au contact de la pulpe et sans compression, il sera ensuite recouvert d’une couche de pansement à base d’oxyde de zinc eugénol et une obturation hermétique à l’ortho phosphate de zinc fermera le tout.
Le produit sera laissé en place tout le temps qu’il faudra à la pulpe pour se cicatriser et reprendre sa fonction dentinogénétique soit environ 2 à 4 mois.
Le foramen apical étant largement ouvert et permettant des échanges sanguins important, le succès est de règle.
Ceci étant di bien sur pour une inflammation pulpaire tout à fait superficielle, si l’inflammation pulpaire est assez évoluée le traitement sera l’amputation pulpaire.
3/ L’amputation pulpaire ou pulpotomie :
1^er) Amputation vitale :
Elle consiste à amputer la pulpe sous anesthésie et à coiffer le moignon pulpaire, elle à pour but de conserver les qualités vitales et fonctionnelles de la portion pulpaire apicale.
Ce résultat est si important qu’on n’hésitera pas à recourir à cette technique même si l’inflammation est aigue, pendant les 6 à 9 mois durant lesquels la pulpe forme de la néo dentine l’enfant sera vu régulièrement.
2^ème) Amputation mortelle :
Nous aurons recours à l’amputation sous escharotique que dans les cas ou l’anesthésie est impossible à pratiquer (contre indiquée par une affection générale ou enfant turbulent).
Grâce aux cellules migratrices venues du péri apex la continuation de l’édification apicale pourra se poursuivre mais mettra beaucoup de temps à le faire.
4/ La pulpectomie :
Nous n’aurons recours à la pulpectomie que dans le cas où nous ne pouvons plus l’éviter.
La technique est identique à celle utilisée pour les dents édifiées, la différence résidera dans l’obturation canalaire.
En effet il faut éviter à tout pris de gêner le foramen apical, l’apex étant largement ouvert là aussi le lentulo sera sectionné à la demande afin d’éviter son passage dans le foramen.
(Quand à la pâte utilisée les avis sont discutés).
La fermeture apicale aura lieu là aussi, mais se fera de manière anarchique.
Sous l’induction de la gaine de Hertwig, des cellules conjonctives venues du péri apex migrent vers le foramen, et l’on constate après une résorption dentinaire +/- importante de la portion apicale un dépôt sur ces mêmes parois d’un tissu dur ostéocémentaire, sa formation progressive va transformer l’obturation hétérogène en une obturation physiologiquement apicale.
Ce sont des examens cliniques et surtout radiologiques qui nous prouvons la guérison.