Le traitement endodontique
Conventionnel, donne un pourcentage de succès très augmenté mais il est possible de rencontrer dans certaines situations cliniques des difficultés qui vont justifier un retraitement par voie conventionnelle et ou chirurgicale.
Pour obtenir le succès, on insistera jamais assez sur l’importance du retraitement conventionnel qui doit être accomplit à chaque fois que serait possible même s’il y est des cas ou le sens clinique laisse prévoir une issue chirurgicale avant.
Avant d’entreprendre un quelconque traitement, il est nécessaire de connaître l’étiologie de l’échec, et la cause majeur des échecs endodontiques est le manque d’étanchéité de l’obturation, pour cette raison il faut considérer l’endodonte comme un système complexe avec de nombreuses portes de sorties qui ont toutes la même importance.
Le retraitement conventionnel :
Il nous permet d’obtenir un terrain endodontique parfaitement nettoyé, une mise en forme et obturation jusqu’à un niveau accessible ce qui est préférable pour un éventuel traitement chirurgical.
Le retraitement chirurgical :
On parle très souvent de chirurgie apicale ou de résection apicale, ce sont des termes qui ne reflètent en rien la réalité du traitement, il faut parler d’endodontie chirurgicale ou de chirurgie endodontique car il s’agit avant tout d’endodontie.
Seul l’acte chirurgical et l’intégralité des autres étapes du traitement répondent aux critères de l’endodontie moderne.
En effet le but n’est pas d’éliminer chirurgicalement la lésion inflammatoire ou de réséquer une partie de la racine, mais de bien serrer de façon étanche le système canalaire et ses portes de sorties.
L’abord chirurgical est envisagé lorsque les thérapeutiques conventionnelles ont étaient veines et qui pour des dents qui sentent cette alternative sont prévues pour être extraites.
Indications :
- les canaux inaccessibles par la voie coronaire (calcification, les ancrages radiculaires impossibles à démontrer).
- des racines perforées.
- les résorptions externes.
- l’apex ouvert ou plus large que le canal.
- nettoyage et obturation rétrograde des canaux.
Contres indications :
Liés soit à des maladies : HTA, diabète, tuberculose.
Des considérations anatomiques : région du sinus, trou mentonnier, nerf dentaire inférieur.
Mode opératoire :
Avant l’acte chirurgical, il est important de procéder aux examens habituels.
a) Examen clinique :
A l’examen exo buccal : on recherche une asymétrie, une tuméfaction, une adénopathie cervico-faciale.
A l’examen endo buccal : l’inspection des tissus (coloration).
La palpation des vestibules et des zones palatins.
La percussion des dents, et un sondage parodontal.
A l’examen radiologique : une radio panoramique complétée par des clichés rétro alvéolaires sous différents incidences permettent de confirmer la présence d’une lésion apicale ou latérale, et de vérifier l’étiologie de la lésion et d’évaluer la proximité des différentes structures anatomiques et le rapport avec la lésion.
La prémédication :
Le risque de bactériémie impose une couverture antibiotique pour limiter l’œdème post opératoire
On prescrit également des anti-inflammatoires et parfois la prescription d’un anxiolytique peut faciliter le déroulement de l’intervention.
L’anesthésie doit être locorégionale et ou locale par infiltration avec un anesthésique contenant l’adrénaline.
Le lambeau d’accès :
En chirurgie endodontique on lève un lambeau pour avoir accès à la racine de la dent, on travail donc sur un parodonte sain ou assainie, et on respecte les principes de la chirurgie muco-gingivale.
Le lambeau dont la grande base est apicale à une vascularisation et une dimension convenable, il est correctement décliné et les bords proximaux reposent sur de l’os sain.
Après la chirurgie c’est un temps opératoire capital qui prend le 1/3 du temps, on utilise 3 types d’incisions en fonction de l’examen parodontal, de l’anatomie de la région, et des impératifs esthétiques.
Un lambeau intra-sulculaire :
De pleine épaisseur, il est réservé aux racines proéminents quand il y à :
- un manque de gencive attachée.
- suspicion d’un problème parodontal.
Un lambeau de pleine épaisseur :
Dans la gencive attachée avec un ou deux incisions de léchage.
La combinaison des deux lambeaux :
On à une sécurité dans les zones à risque et une facilité opératoire au niveau des autres secteurs.
D’une manière générale ces incisions se font avec un bistouri lame 15C, il faut se représenter mentalement le tracé définitif du lambeau avant d’entreprendre l’incision.
Curettage apical :
On enlève le maximum de tissu de granulation à l’aide d’un excavateur et si possible en une seule fois.
La résection apicale :
Elle s’effectue avec une fraise boule n°= 6 et on biseaute la racine jusqu’au niveau de l’os sain.
Le biseau doit toujours être dirigé vers l’opérateur.
Suture, et hémostase, par la suite on fait des contrôles.
La préparation rétrograde :
En raison de la direction des tubullis dentinaires qui sont mis à nu par la résection, la recherche de l’étanchéité implique la création d’une cavité rétrograde profonde.
De nos jours cela se fait avec un insert ultra sonique spécial sous irrigation, ce qui fait qu’il y à nettoyage et préparation des 3 mm apicaux de la racine, on obtient des parois parallèles à l’anatomie externe de la racine, la cavité est rétentive et les parois ne sont pas affaiblies.
Obturation, radiographie de contrôle, on enlève les sutures 15jours après.
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